各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局，經(jīng)開區(qū)財政局、人社中心，市醫(yī)療保障事務中心：
??? 現(xiàn)將《巴中市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實施細則》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
巴中市醫(yī)療保障局
巴中市財政局
2025年7月29日
巴中市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實施細則
第一章? 總? 則
??? 第一條??按照《四川省人民政府辦公廳關于推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的意見》（川辦發(fā)〔2023〕38號）和《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號）等文件要求，為健全完善基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，推動建立公平享有、規(guī)范統(tǒng)一、運行高效的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┍Ｕ险?，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，提高基金使用效率，結合我市實際，制定本實施細則（以下簡稱《細則》）。
??? 第二條??本細則所稱門診慢特病是指病情相對穩(wěn)定，需長期或終身在門診治療并納入我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、特殊疾病。
??? 參加我市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的全體參保人員（以下簡稱“參保人員”）所患疾病符合本細則規(guī)定的病種范圍，均可自愿申請，經(jīng)認定合格后享受門診慢特病待遇。
??? 第三條 門診慢特病的認定、治療和管理應遵循以下原則：
??? （一）堅持保障基本原則，結合醫(yī)?；鹬文芰?、參保人員醫(yī)療保障需求及診療技術發(fā)展等因素，確定基本醫(yī)療保障水平并動態(tài)調(diào)整。
??? （二）堅持規(guī)范統(tǒng)一原則，門診慢特病病種名稱、認定依據(jù)、支付范圍等按照國家、省級規(guī)范化管理要求確定。
??? （三）堅持有效銜接原則，與普通門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門診用藥保障、單行支付藥品等相關政策有效銜接，實施綜合保障。
第二章? 病種范圍
??? 第四條??按照基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌及門診慢特病管理相關要求，結合實際，調(diào)整全市門診慢特病保障病種范圍。
??? 門診慢性病病種范圍。將診斷明確，主要依賴藥物在門診長期治療的以下33種疾病納入門診慢性病保障范圍：甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、強直性脊柱炎、帕金森病、肝硬化、干燥綜合征（舍格倫）、結核病、心臟瓣膜?。L濕性心臟病）、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、病毒性肝炎、類風濕關節(jié)炎、腦血管病后遺癥、銀屑病、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上（高血壓性心臟?。⑵渌耦惣膊?、慢性腎炎/腎病綜合征、心肌病、支氣管哮喘、特發(fā)性炎性肌?。ㄆぜ⊙缀投嗉⊙祝⒙怨撬柩?、冠心病、先天性心臟病、慢性高原性心臟病、包蟲病、痛風、前列腺增生、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、進行性肌營養(yǎng)不良。
??? 門診特殊疾病病種范圍。將病情穩(wěn)定后可在門診治療的以下29種疾病納入門診特殊疾病保障范圍：肝豆狀核變性、普拉德—威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥（兒童生長激素缺乏癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門診治療、血友病、再生障礙性貧血、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、重癥精神障礙、重癥肌無力、地中海貧血、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。滩?、克羅恩病、運動神經(jīng)元疾病〔肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）〕、慢性腎臟病、噬血細胞綜合征、原發(fā)免疫性血小板減少癥、腦癱、視神經(jīng)脊髓炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、耐藥結核病、多發(fā)性硬化、濕性年齡相關性黃斑變性（脈絡膜新生血管）、白塞病、潰瘍性結腸炎、肺動脈高壓、天皰瘡。
??? 第五條??市醫(yī)療保障局、市財政局根據(jù)全省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫管理情況及參保人員疾病譜、醫(yī)保基金支撐能力等，對門診慢特病的病種、待遇標準等適時進行調(diào)整。
第三章? 待遇保障
??? 第六條?門診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點醫(yī)療機構診治已認定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國家和我省基本醫(yī)保藥品目錄、診療服務項目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標準的醫(yī)療費用。不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費用，不納入支付范圍。納入醫(yī)保單行支付藥品的，不納入門診慢特病費用保障范圍，按單行支付藥品有關規(guī)定執(zhí)行。
??? 第七條??門診慢性病醫(yī)療費用實行按比例支付和最高支付限額控制。一個醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，參加職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的慢性病患者發(fā)生的治療該類疾病的門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟糠?，統(tǒng)籌基金按90%支付（年度最高支付限額見附表）。患有兩種及以上門診慢性病的，可同時申報，認定后其醫(yī)療費用均可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷，年度限額標準按其中最高的一種結算。
??? 門診特殊疾病患者發(fā)生的治療該類疾病的門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟糠?，一個自然年度內(nèi)只扣減一次二級定點醫(yī)療機構住院起付標準，居民醫(yī)保參保人員報銷60%，職工醫(yī)保參保人員報銷70%。
??? 第八條??統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費用，統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度支付限額計算。
??? 第九條??認定符合門診慢性病管理的人員，自認定之日起享受待遇。認定符合門診特殊疾病管理的人員，自確診之日起享受待遇（新增特殊疾病確診之日早于本細則實施之日的，自本細則實施之日起享受待遇）。
??? 第十條??本次政策調(diào)整后仍保留的門診慢特病病種，已納入認定管理的人員不再重新認定，按本細則規(guī)定繼續(xù)享受待遇。本次調(diào)出門診慢特病病種庫的疾病〔矽肺病II期及以上、慢性骨髓增殖性疾?。êl(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性紅細胞增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化）、因疾病引起的癱瘓、兒童苯丙酮尿癥、胃腸間質(zhì)瘤GIST〕，不再新增認定，原已納入認定管理的人員按規(guī)定繼續(xù)享受待遇（屬于原一類門特的按原限額標準和本細則的門診慢病報銷比例執(zhí)行；屬于原二類門特的按本細則的門診特殊疾病政策執(zhí)行）。
第四章? 認定管理
??? 第十一條??門診慢特病認定是指認定機構根據(jù)醫(yī)學診斷標準，確認申報門診慢特病人員能否納入門診慢特病管理的行為。
??? 第十二條? 醫(yī)保經(jīng)辦機構可將門診慢特病認定工作委托轄區(qū)符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構辦理。參保人員向認定機構提供符合規(guī)定的二級及以上定點醫(yī)療機構檢查報告、病歷及病情診斷證明書等資料，符合認定條件的納入門診慢特病保障范圍。
??? 第十三條??已納入巴中市門診慢特病保障范圍的病種，參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，可在就醫(yī)地進行認定，認定結果省內(nèi)互認。
??? 第十四條??對臨床可治愈的門診慢特病病種設置病種待遇有效期，有效期滿需繼續(xù)治療的，應重新申請認定，符合條件的繼續(xù)享受待遇保障，不符合條件的按規(guī)定退出。
??? 第十五條? 全市門診慢特病的認定依據(jù)、認定材料、復審周期等按《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認定依據(jù)》（川醫(yī)保中心發(fā)〔2024〕2號）執(zhí)行，市醫(yī)療保障事務中心按省醫(yī)療保障事務中心的要求隨臨床診療規(guī)范的更新動態(tài)調(diào)整。
第五章? 就醫(yī)管理
??? 第十六條??在市內(nèi)就醫(yī)的門診慢特病患者，應當在我市符合條件的定點醫(yī)療機構診治。在市外就醫(yī)的門診慢特病患者，應當在就醫(yī)地公布的門診慢特病治療機構就醫(yī)診治。
第六章? 經(jīng)辦服務
??? 第十七條??醫(yī)保經(jīng)辦機構要結合工作實際建立健全門診慢特病初審、復核兩級認定和檔案管理制度。做好病種有關資料在醫(yī)保信息平臺的更新維護管理工作，優(yōu)化完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，按要求實現(xiàn)省內(nèi)外異地聯(lián)網(wǎng)結算。市醫(yī)療保障事務中心統(tǒng)一向社會公布承擔門診慢特病認定機構和治療機構名單。
??? 第十八條? 提供認定和診療服務的醫(yī)療機構及醫(yī)師，應按照診療規(guī)范、認定依據(jù)等規(guī)定開展工作，妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，實現(xiàn)診療、處方、結算、配送可追溯。應堅持合理規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品和診療服務項目，優(yōu)先使用國家集中帶量采購藥品，嚴格控制輔助藥品和檢查項目的使用。
第七章? 監(jiān)督管理
??? 第十九條? 門診慢特病認定和診療實行協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，明確認定和診療的病種范圍、認定責任、違約責任等內(nèi)容。常態(tài)化開展協(xié)議管理監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為。
??? 第二十條??市醫(yī)療保障局負責全市門診慢特病保障政策調(diào)整，并對政策落實情況進行指導和監(jiān)督。市財政局對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督。
??? 第二十一條??認定機構、治療機構、參保單位或個人以弄虛作假、串換藥品、偽造病歷和虛開結算票據(jù)等手段騙取醫(yī)保基金的，按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險經(jīng)辦條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》等有關規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第八章? 附? 則
??? 第二十二條??本細則自2025年9月1日起施行，有效期5年。全市以往相關政策規(guī)定與本細則不一致的，以本細則規(guī)定為準。國家、省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。