??? 為確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康平穩(wěn)運(yùn)行，監(jiān)測(cè)預(yù)警基本醫(yī)療保障基金收支及管理使用情況，為本統(tǒng)籌區(qū)制定、調(diào)整各項(xiàng)醫(yī)療保障政策和措施提供參考依據(jù)，根據(jù)2025年二季度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)，對(duì)怒江州醫(yī)療保障基金運(yùn)行情況作簡(jiǎn)要分析。
??? 一、參保情況
??? 截至2025年6月30日，怒江州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保54.75萬(wàn)人，同比增加0.31萬(wàn)人（2024年二季度54.44萬(wàn)人），增幅0.57%，占2024年末全州常住人口數(shù)53.2萬(wàn)人的 102.91%，完成省醫(yī)療保障局下達(dá)目標(biāo)任務(wù)數(shù)54.57萬(wàn)人的100.33%。
??? （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
??? 截至2025年6月30日，全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為5.68萬(wàn)人，同比增加0.04萬(wàn)人（2024年5.64萬(wàn)人），增加0.71%，全州參保人數(shù)中在職參保4.24萬(wàn)人，退休參保職工1.44萬(wàn)人，在職和退休比為2.94:1。
??? （二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
??? 截至2025年6月30日，全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為49.07萬(wàn)人，同比增加0.28萬(wàn)人（2024年二季度48.79萬(wàn)人），增長(zhǎng)0.57%。
??? 二、基金收支結(jié)余情況
??? 2025年1至6月份，全州醫(yī)療保障基金總收入62234.91萬(wàn)元，總支出48253.16萬(wàn)元，收支結(jié)余率為22.27%，當(dāng)期結(jié)余13981.75萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余226348.45萬(wàn)元。
??? （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。2025年1至6月份，全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入23953.20萬(wàn)元，同比減少1236.7萬(wàn)元，減幅5.16%；支出11790.89萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)2.91萬(wàn)元，增幅0.02%。當(dāng)期結(jié)余12162.31萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余106751.58萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余預(yù)計(jì)可支付月數(shù)76個(gè)月。
??? （二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。2025年1至6月份，全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入24834.45萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)10375.48萬(wàn)元，增幅71.76%；支出24552.42萬(wàn)元，同比減少27.72萬(wàn)元，減幅0.11%。當(dāng)期結(jié)余282.03萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余47996.63萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余預(yù)計(jì)可支付月數(shù) 10個(gè)月。
??? （三）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金。2025年1至6月份，全州醫(yī)療救助基金收入5805.47萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)5678.75萬(wàn)元，增幅4481.34%；支出5467.86萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)2243.58萬(wàn)元，增幅69.58%。當(dāng)期結(jié)余337.61萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余31270.49萬(wàn)元。
??? （四）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金。2025年1至6月份，全州公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金收入5775.30萬(wàn)元，同比減少839.19萬(wàn)元，減幅14.53%；支出5683.44萬(wàn)元，同比減少994.98萬(wàn)元，減幅17.51%。當(dāng)期結(jié)余91.86萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余34961.21萬(wàn)元。
??? （五）職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金。2025年1至6月份，全州職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金收入1787.77萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)143.74萬(wàn)元，增幅8.74%；支出749.13萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)748.91，增幅340413.64%。當(dāng)期結(jié)余1038.64萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余4999.22萬(wàn)元。
??? （六）離休人員醫(yī)療保障基金。2025年1至6月份，全州離休人員醫(yī)療保障基金收入78.72萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)51.82萬(wàn)元，增幅192.64%；支出9.42萬(wàn)元，同比減少9.83萬(wàn)元，減幅104.35%。當(dāng)期結(jié)余69.30萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余369.12萬(wàn)元。
??? 三、醫(yī)保待遇及醫(yī)療資源利用情況
??? （一）待遇報(bào)銷分析。
??? 1.待遇享受人次情況：2025年二季度城鎮(zhèn)職工待遇享受21.27萬(wàn)人次，其中：普通門（急）診16.23萬(wàn)人次；門診大病（慢特?。?.16萬(wàn)人次；住院 0.88萬(wàn)人次。
??? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：2025年二季度居民待遇享受人次為102.12萬(wàn)人次，其中：普通門（急）診86.23萬(wàn)人次；門診大?。夭。?0.12萬(wàn)人次；住院5.77萬(wàn)人次。
??? 2.醫(yī)療費(fèi)用支出情況：2025年二季度城鎮(zhèn)職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額12377.21萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц?831.99萬(wàn)元。其中：普通（急）門診費(fèi)用總額3266.21萬(wàn)元，基金支出1033.00萬(wàn)元；門診大?。夭。┵M(fèi)用總額2371.00萬(wàn)元，基金支出1651.60萬(wàn)元；住院費(fèi)用總額6740.65萬(wàn)元，基金支出5147.39萬(wàn)元。
??? 2025年二季度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：醫(yī)療費(fèi)用總額43275.77萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц?0199.36萬(wàn)元。其中：普通（急）門診費(fèi)用總額6593.46萬(wàn)元，基金支出2229.11萬(wàn)元；門診大?。夭。┵M(fèi)用總額4896.13萬(wàn)元，基金支出4043.14萬(wàn)元；住院基金費(fèi)用總額31786.18萬(wàn)元，基金支出23927.12萬(wàn)元。
??? 3.重點(diǎn)指標(biāo)情況：（1）次均費(fèi)用。（2）就診率。2025年二季度城鎮(zhèn)職工普通門（急）診次均費(fèi)用201.25元，門診慢特病次均費(fèi)用569.95元；城鄉(xiāng)居民普通門（急）診次均費(fèi)用76.46元；門診慢特病次均費(fèi)用483.81元。2025年二季度城鎮(zhèn)職工次均住院費(fèi)用7659.83元，城鄉(xiāng)居民次均住院費(fèi)用5508.87元。2025年二季度城鎮(zhèn)職工人均享受門診待遇3.59人次，住院率15.63%，平均住院天數(shù)7.6天；城鄉(xiāng)居民人均享受門診待遇 1.96人次，住院率11.75%，平均住院天數(shù)8.03天。（3）政策范圍內(nèi)基金支付比例。（4）實(shí)際支付比例。2025年二季度城鎮(zhèn)職工政策范圍內(nèi)住院基金支付比例92.02%，城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院基金支付比例78.89%。2025年二季度城鎮(zhèn)職工住院實(shí)際支付比例85.56%，城鄉(xiāng)居民住院實(shí)際支付比例75.28%。
??? （二）基金流向分析。
??? 2025年二季度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診、慢特病基金支出中：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比為20%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比為27%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比為53%，門診基金支出流向以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院基金支出中：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比為2.81%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比為15.98%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比為81.21%，住院基金支出流向以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。
??? 2025年二季度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診、慢特病基金支出中：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比為26.38%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比為44.43%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比為29.18%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院基金支出中：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比為13.81%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比為29.98%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比為56.21%，城鄉(xiāng)居民住院基金支出流向二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。
??? （三）病人流向分析。
??? 2025年二季度，城鎮(zhèn)職工門（急）診、慢特病就診患者中，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次占比29.71%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次占比34.13%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次占比36.16%。普通住院患者中，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比8.11%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比28.16%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比63.72%，城鎮(zhèn)職工普通住院主要集中在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
??? 2025年二季度，城鄉(xiāng)居民門（急）診、慢特病就診患者中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)占比5.23%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)占比33.93%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)占比60.84%；普通住院患者中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)占比36.15%。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)占比45.01%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)占比18.84%，城鄉(xiāng)居民普通住院主要集中在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? （四）異地就醫(yī)情況分析。
??? 2025年二季度，城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)6.16萬(wàn)人次，基金支付4262.66萬(wàn)元，其中：異地普通門（急）診4.51萬(wàn)人次，基金支付434.31萬(wàn)元，異地慢特病就醫(yī)1.20萬(wàn)人次，基金支付664.28萬(wàn)元，異地普通住院0.45萬(wàn)人次，基金支付3164.07萬(wàn)元。
??? 2025年二季度，城鄉(xiāng)居民異地就診5.37萬(wàn)人次，基金支付7774.82萬(wàn)元。其中：異地普通門（急）診3.02萬(wàn)人次，基金支付105.31萬(wàn)元，異地慢特病就醫(yī)1.18萬(wàn)人次，基金支付1051.81萬(wàn)元，異地普通住院1.17人次，基金支付6617.70萬(wàn)元。
??? 四、結(jié)論及建議
??? （一）全州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面任務(wù)超額完成省級(jí)下達(dá)目標(biāo)任務(wù)數(shù)。
??? （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體安全可控。
??? （三）病人就醫(yī)情況來(lái)看，職工城鄉(xiāng)居民門（急）診、慢特病就醫(yī)主要集中在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民門（急）診、慢特病就醫(yī)主要集中在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。職工住院則主要集中在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ，居民住院則主要集中在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
怒江州醫(yī)療保險(xiǎn)中心
2025年8月12日