第一章 總則
??? 第一條 為構建以信用管理為基礎的醫(yī)療保障基金全方位監(jiān)管格局，推進監(jiān)管信用體系建設，切實維護基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號）《遼寧省社會信用條例》《遼寧省醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法》等相關規(guī)定，結合本市實際，制定本細則。
??? 第二條 本細則適用于錦州市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關的自然人、法人和非法人組織（以下簡稱“信用主體”）的信用信息歸集、信用評價、評價結果應用、權益保護和信用修復等管理活動。
??? 第三條 本細則所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用（以下簡稱“監(jiān)管信用”），是信用主體在醫(yī)療保障基金監(jiān)管領域中遵循誠信原則，遵守法定義務或者履行約定義務的狀態(tài)。
??? 信用主體分為機構類和個人類兩類：
??? （一）機構類信用主體：包括醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及其他參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管領域活動的機構。
??? （二）個人類信用主體：包括提供醫(yī)療保障服務的醫(yī)師、護士（師）、藥師等專業(yè)從業(yè)人員，參保人員以及其他參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管領域活動的個人。
??? 第四條 信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規(guī)、政策和服務協(xié)議約定，遵循誠信原則，履行法定義務和約定義務，自覺主動向醫(yī)療保障行政部門提供相應的數(shù)據(jù)和資料，積極配合開展監(jiān)管信用管理工作。鼓勵信用主體按照本辦法及有關規(guī)定，做出嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障政策等方面的公開信用承諾。
??? 第五條 醫(yī)療保障行政部門遵循合法、客觀、關聯(lián)、公正、審慎的原則，歸集、披露、使用監(jiān)管信用信息，對信用主體開展信用評價，依據(jù)評價結果確定信用等級，實施信用監(jiān)管和信用獎懲措施，維護信用主體的合法權益，規(guī)范信用主體行為。醫(yī)療保障行政部門應當確保信息安全，不得泄露國家秘密、危害國家安全，不得侵犯商業(yè)秘密和個人隱私。
??? 第六條 市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌推進全市監(jiān)管信用體系建設，統(tǒng)籌組織實施全市監(jiān)管信用管理，做好市級平臺管理和數(shù)據(jù)上傳、維護，開展監(jiān)管信用評價，做好評價結果應用等工作。同時指導各縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門開展監(jiān)管信用管理等工作，包括但不限于，監(jiān)管信用信息的歸集、錄入、審核、異議受理等工作。
??? 市醫(yī)療保障行政部門可授權相應醫(yī)療保障經(jīng)辦機構承擔監(jiān)管信用管理的具體工作，也可委托經(jīng)國務院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構（以下簡稱“評價機構”）開展信用主體的信用評價工作。
??? 第七條 全市各級醫(yī)療保障行政部門應加大監(jiān)管信用體系建設力度，強化內(nèi)部閉環(huán)管理，規(guī)范信用信息歸集、評價、公示、上報、修復全流程，實現(xiàn)標準統(tǒng)一、流程清晰、數(shù)據(jù)可溯、結果可復核。
第二章 監(jiān)管信用信息歸集
??? 第八條 監(jiān)管信用信息歸集是指對醫(yī)療保障基金監(jiān)管過程中涉及的相關主體的信用信息進行采集、整理、儲存和處理等行為。
??? 第九條 市醫(yī)療保障局組織制定我市監(jiān)管信用信息采集目錄并定期更新，及時公布各類信用主體需要采集的信用信息。全市各級醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或委托評價機構實施監(jiān)管信用信息歸集，定期組織抽查、校驗，做到應歸盡歸、及時準確。
??? 第十條 全市各級醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構應當按照信用主體分類建立信用檔案。信用檔案依據(jù)全國公共信用信息基礎目錄以及遼寧省公共信用信息補充目錄設立，由信用主體的基礎信息、守信信息、失信信息以及信用異議和修復信息等構成。機構類信用主體和個人類信用主體，分別以機構的統(tǒng)一社會信用代碼和人員的身份證號碼作為信用檔案唯一標識。
??? 第十一條 信用主體基礎信息：
??? （一）機構類信用主體：登記注冊基本信息，主要有法定名稱、法定代表人、統(tǒng)一社會信用代碼、登記（注冊）信息等，以及應當記入信用檔案的其他信息。
??? （二）個人類信用主體：職業(yè)人群職稱和職業(yè)資格信息，主要有姓名、身份證號碼、執(zhí)業(yè)定點機構名稱、資格證書編號、注冊時間等，以及應當記入信用檔案的其他信息。
??? 第十二條 信用主體守信信息：
??? （一）誠實守信相關榮譽信息，主要指獲得縣級以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權具有管理公共事務職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關的表彰、獎勵等，以及參加公益慈善活動、見義勇為等信息；
??? （二）主動舉報他人涉嫌醫(yī)療保障違法違規(guī)行為，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門查實的信息；
??? （三）信用承諾信息；
??? （四）應當記入信用檔案的其他信息。
??? 第十三條 信用主體失信信息包括一般失信信息和嚴重失信信息。
??? （一）一般失信信息包括以下內(nèi)容：
??? 1.違反信用承諾制度受到責任追究的信息；
??? 2.信用主體違反醫(yī)療保障領域有關法律、法規(guī)、規(guī)章或服務協(xié)議，受到縣級以上醫(yī)療保障行政部門等處理的信息（不含嚴重失信信息）；
??? 3.信用主體以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的信息；
??? 4.經(jīng)有關部門認定的其他失信信息。
??? （二）嚴重失信信息包括以下內(nèi)容：
??? 1.因騙取醫(yī)療保障基金支出被解除醫(yī)保協(xié)議的信息；
??? 2.騙取醫(yī)療保障基金支出涉嫌犯罪，移交司法部門處理的信息；
??? 3.未在法定期限內(nèi)申請行政復議或起訴，或復議訴訟后維持原決定，拒不履行醫(yī)療保障行政處罰或行政決定的信息；
??? 4.法律、法規(guī)和國家有關文件規(guī)定的其他應當列入的嚴重失信信息。
??? 第十四條 信用主體的基礎信息和守信信息由信用主體申報。信用主體應對所提供信息的真實性、準確性和完整性負責，配合醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息及時進行核對修改。
??? 第十五條 信用主體的失信信息由各級醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）通過開展日常監(jiān)督檢查等各類執(zhí)法檢查，以及群眾舉報、投訴等調(diào)查處理，依據(jù)不良行為事實確定，完成失信信息的歸集，建立檔案，并錄入信用管理子系統(tǒng)。
??? 全市各級醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構應當對照公共信用信息目錄，對信用主體失信行為進行認定。嚴重失信行為由醫(yī)療保障行政部門認定。認定失信行為應當以下列具有法律效力的文書為依據(jù)：
??? （一）生效的裁判文書、仲裁文書；
??? （二）行政處罰、行政強制、行政裁決等行政決定文書；
??? （三）法律、法規(guī)或者國家有關文件規(guī)定可以作為認定失信行為依據(jù)的其他文書。
??? 第十六條 市醫(yī)療保障行政部門在市社會信用主管部門的指導下，落實嚴重失信主體名單制度，嚴格規(guī)范認定標準、履行認定程序，依法推動實施聯(lián)合懲戒。
??? 信用主體列入或移出嚴重失信主體名單，由醫(yī)療保障行政部門作出決定。對依法列入嚴重失信主體名單的信用主體的懲戒措施，有明確期限的，至期限屆滿之日起由做出決定的醫(yī)療保障行政部門終止實施；沒有明確期限的，至信用主體被移出嚴重失信主體名單之日起由做出決定的醫(yī)療保障行政部門終止實施。
??? 第十七條 醫(yī)療保障行政部門采取公開、查詢和政務共享三種方式，通過信用網(wǎng)站等渠道免費披露公共信用信息。
??? 有關單位或個人應嚴格依法依約公開、共享、查詢信用主體的信息。
第三章 監(jiān)管信用評價及全流程
??? 第十八條 市醫(yī)療保障行政部門針對不同類別信用主體特點，結合監(jiān)管實踐，分別制定監(jiān)管信用信息采集目錄、信用評價指標體系框架及相關評價規(guī)程等，形成完整的監(jiān)管信用評價機制。全市各級醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構應依據(jù)監(jiān)管信用評價機制，具體組織開展轄區(qū)內(nèi)信用主體的信用評價工作。
??? 第一節(jié) 信用評價基本規(guī)則
??? 第十九條 信用主體評價每年進行一次，評價周期為 1 月 1 日至 12 月 31 日，于次年開展上一年度的監(jiān)管信用評價，評價指標體系框架（見附件）。
??? 第二十條 評價結果分為 A（優(yōu)秀）、B（良好）、C（一般）、D（較差）、E（差）五個等級。
??? 第二十一條 信用主體的監(jiān)管信用評價結果由全市各級醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）依法依規(guī)向社會公布，接受社會監(jiān)督。
??? 第二節(jié) 評價工作程序
??? 第二十二條 醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價按照執(zhí)法結果歸集、信息核驗、打分評級、內(nèi)部復核、公示異議、結果錄入、動態(tài)更新全流程實施，做到職責清晰、數(shù)據(jù)可追溯、操作標準化、結果可復核。
??? 第二十三條 執(zhí)法結果生成與報送。各級醫(yī)療保障行政部門的執(zhí)法、監(jiān)管部門在作出行政處罰決定后，3個工作日內(nèi)將信用信息報送至市醫(yī)療保障行政部門信用評價牽頭科室或評價機構。信息應包括主體信息、決定文書號、違法違規(guī)事實、處理依據(jù)、處理結果、生效日期、執(zhí)法單位及經(jīng)辦人。
??? 第二十四條 信息接收與核驗。市醫(yī)療保障行政部門信用評價牽頭科室或評價機構在2個工作日內(nèi)完成信息校驗、主體匹配、重復比對。信息不全、有誤的，退回原單位補正。核驗通過后納入信用信息庫。
??? 第二十五條 打分評級與內(nèi)部復核。市醫(yī)療保障行政部門信用評價牽頭科室或評價機構依據(jù)評價指標體系進行量化評分、確定信用等級，形成初評結果，列明扣分事由與依據(jù)。初評結果須經(jīng)專人內(nèi)部復核，2個工作日內(nèi)完成。核驗通過后3個工作日內(nèi)形成正式初評結果。
??? 第二十六條 結果公示與異議處理。初評結果通過官方網(wǎng)站、信用平臺等渠道公示5個工作日。信用主體提出異議的，1個工作日內(nèi)受理，3個工作日內(nèi)核查并反饋。異議成立的予以更正并重新公示；異議不成立的，書面說明理由。公示期滿無異議，形成最終評價結果。
??? 第二十七條 結果錄入與上報。最終結果確定后3個工作日內(nèi)，市醫(yī)療保障行政部門信用評價牽頭科室將結果錄入醫(yī)保信用管理系統(tǒng)，并按要求將相關評價信息推送至“信用中國”等信息平臺，全程留痕、歸檔備查。
??? 第二十八條 動態(tài)更新與信用修復。信用主體整改、履行義務、信用修復、處理決定變更等信息，原認定單位應在2個工作日內(nèi)報送更新。評價結果按規(guī)定動態(tài)調(diào)整，信用修復按照本細則第六章相關規(guī)定執(zhí)行。
第四章 評價結果應用
??? 第二十九條 市醫(yī)療保障行政部門建立以信用為基礎，貫穿信用主體全生命周期，銜接事前、事中、事后全監(jiān)管環(huán)節(jié)的新型監(jiān)管機制，持續(xù)提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管能力和水平。
??? 第三十條 建立監(jiān)管信用風險預警機制，通過監(jiān)管信用管理平臺對相關主體進行常態(tài)化信用監(jiān)管，對存在失信隱患但尚未達到懲戒標準的信用主體，應及時予以警示。
??? 第三十一條 實行監(jiān)管信用分級分類管理。各級醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）應根據(jù)信用主體的信用狀況，參考公共信用綜合評價結果及行業(yè)信用評價結果，在日常檢查、專項檢查等工作中實施差異化監(jiān)管措施：
??? （一）對信用等級為A級、B級的信用主體，可相應減少檢查頻次，依法依規(guī)提供綠色通道等便利服務；
??? （二）對信用等級為D級、E級的信用主體，應提高檢查比例和頻次，并可依法采取限制參與醫(yī)療保障相關活動等措施。
??? 第三十二條 對監(jiān)管信用狀況良好的信用主體，醫(yī)療保障行政部門在法定權限范圍內(nèi)采取以下激勵措施：
??? （一）在醫(yī)療保障政務服務中，實施綠色通道、容缺受理等便利化措施；
??? （二）在醫(yī)療保障行政部門官網(wǎng)或者相關媒體上宣傳推介；
??? （三）在基金支付預算、醫(yī)保費用核撥、評優(yōu)評先等方面給予激勵措施；
??? （四）其他合法合規(guī)的激勵措施。
??? 第三十三條 對于失信主體，醫(yī)療保障行政部門依據(jù)全國失信懲戒措施基礎清單等，在法定權限范圍內(nèi)采取以下懲戒措施：
??? （一）在醫(yī)療保障政務服務中，限制享受告知承諾、容缺受理等便利化措施；
??? （二）限制授予醫(yī)療保障相關榮譽稱號；
??? （三）在一定期限內(nèi)依法禁止參加藥品采購投標；
??? （四）在一定期限內(nèi)依法禁止從事涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務或者從事定點醫(yī)藥機構管理活動；
??? （五）依法依規(guī)納入醫(yī)療保障領域失信聯(lián)合懲戒對象名單；
??? （六）其他合法合規(guī)的懲戒措施。
第五章 信用主體權益保護
??? 第三十四條 全市各級醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）及評價機構應嚴格保護信用主體合法權益，嚴格執(zhí)行監(jiān)管信用信息異議處理、信用修復、責任追究等機制。
??? 信用主體有權知曉其監(jiān)管信用信息的歸集、使用等情況，以及其信用報告載明的信息來源和變動理由。
??? 第三十五條 信用主體認為監(jiān)管信用信息的歸集、披露、使用等過程中存在錯誤、遺漏等情形或者侵犯其合法權益的，可以向醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構提出異議申請。
??? 醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構收到異議申請后，應當在三個工作日內(nèi)進行核查，因醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構原因造成錯誤的，應當立即更正。核查或者更正后，應將核查結果或者更正結果在兩個工作日內(nèi)告知申請人。對非因醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構原因造成的異議信息，應當通知相關部門或單位核查，相關部門或單位應當自收到核查通知之日起五個工作日內(nèi)回復，醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構應當在收到核查回復后兩個工作日內(nèi)將核查結果書面告知申請人；申請人仍有異議的，移交有關部門或單位處理。
??? 信用主體提出異議的，醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構應當作出異議標注。對無法核實真實性的異議信息，應當及時予以刪除并記錄刪除原因。
??? 第三十六條 醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構在將信用主體列入嚴重失信主體名單前，應書面告知信用主體列入名單后采取懲戒措施的理由、依據(jù)和救濟途徑以及解除懲戒措施的條件，信用主體有權進行陳述和申辯。
??? 第三十七條 信用主體對信用評價結果無異議的，或相關異議已處理完畢的，醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構應形成最終的監(jiān)管信用評價結果，并記入信用主體的信用檔案。
第六章 監(jiān)管信用修復
??? 第三十八條 失信主體積極改善自身監(jiān)管信用狀況、糾正失信行為、消除不良社會影響后，符合規(guī)定條件的，可向原失信信息認定的醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構申請信用修復。
??? 第三十九條 除嚴重失信信息外，其他行政處罰信息公示期滿六個月，且同時符合下列情形的失信主體，可以申請信用修復：
??? （一）已經(jīng)自覺履行行政處罰決定中規(guī)定的義務；
??? （二）已經(jīng)主動消除危害后果和不良影響；
??? （三）未因同一類違法行為再次受到醫(yī)療保障行政部門行政處罰；
??? （四）未被列入嚴重失信主體名單。
??? 第四十條 被列入嚴重失信主體名單滿一年，且符合下列條件的，可以申請信用修復：
??? （一）已經(jīng)自覺履行行政處罰決定中規(guī)定的義務；
??? （二）已經(jīng)主動消除危害后果和不良影響；
??? （三）實施相應管理措施期限已經(jīng)屆滿；
??? （四）未再受到醫(yī)療保障行政部門較重的行政處罰。
??? 第四十一條 失信主體申請信用修復，應當提交以下材料：
??? （一）信用修復申請書；
??? （二）守信承諾書；
??? （三）履行法定義務、糾正違法違規(guī)行為的相關證明材料；
??? （四）統(tǒng)一社會信用代碼的證件或個人身份證等資格證明材料。
??? 醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構應當自收到申請之日起兩個工作日內(nèi)作出是否受理決定，并告知申請人。申請材料齊全、符合法定形式的，應當予以受理，并告知當事人。不予受理的，應說明理由。
??? 第四十二條 法律、法規(guī)和黨中央、國務院政策文件明確規(guī)定不可信用修復的其他失信行為，不予以信用修復。
??? 第四十三條 醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）或評價機構可以采取網(wǎng)上核實、書面核實、實地核實等方式，對當事人履行法定義務、糾正違法行為等情況進行核實。自受理之日起，十五個工作日內(nèi)作出是否予以信用修復的決定。其中，申請行政處罰信息提前停止公示的，由醫(yī)療保障行政部門作出決定。
??? 醫(yī)療保障行政部門準予移出嚴重失信主體名單的，應當自作出決定之日起三個工作日內(nèi)停止公示相關信息，依法解除相關管理措施。不予移出嚴重失信主體名單的，應當告知當事人，并說明理由。
??? 第四十四條 失信主體故意隱瞞真實情況、弄虛作假，情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保障行政部門撤銷準予信用修復的決定，恢復之前狀態(tài)，醫(yī)療保障行政部門行政處罰信息、嚴重失信主體名單公示期重新計算。
第七章 附則
??? 第四十五條 全市各級醫(yī)療保障行政部門（經(jīng)辦機構）、評價機構及相關工作人員，應當依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規(guī)范工作流程。對因徇私舞弊、玩忽職守等違法行為損害信用主體合法權益的相關責任人，按照有關規(guī)定給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
??? 第四十六條 其他補充政策及配套實施細則內(nèi)容，由市醫(yī)療保障行政部門信用評價牽頭科室另行制定。
??? 第四十七條 本細則自印發(fā)之日起施行。
錦州市醫(yī)療保障局
2026年3月30日