??? 在黨中央的集中統(tǒng)一領導下，充分發(fā)揮社會主義制度的政治優(yōu)勢，經過長期改革探索，我們已經建立起一個符合我國基本國情，適應社會主義初級階段經濟發(fā)展水平和社會主義市場經濟體制需要，體現中國智慧、中國文化的中國特色全民醫(yī)療保障制度體系。截至2024年底該體系參保人數達13.3億，參保率鞏固在95%，成為世界上最大的醫(yī)療保障安全網，基本實現“人人有醫(yī)?！焙汀安∮兴t(yī)”的階段性目標。經過實踐和時間檢驗，充分證明，中國特色全民醫(yī)療保障制度是當今世界上一個很好的醫(yī)保制度，是立得住、行得通、走得遠的好制度。
??? 同時，我們也要看到，目前這個制度還不夠健全和完善，尚存在公平性不足、保障水平失衡、運行效率不高等矛盾和問題，還需要全面深化改革，使之臻于成熟定型。尤其，要強化“三醫(yī)”協同聯動，共同推進醫(yī)保現代化治理，才能使這個好制度的優(yōu)勢充分顯現出來，轉變成更好的治理效能，轉變成人民群眾可感可及的保障權益，使人民群眾有充分的獲得感、充實的幸福感、可靠的安全感。
??? 全面貫徹落實黨的二十屆三中全會關于進一步全面深化改革的最新部署和要求，醫(yī)保工作千頭萬緒，但歸結起來就是兩件大事：一是進一步健全完善醫(yī)保制度體系；二是全面推進醫(yī)?，F代化治理。這兩件大事是相輔相成、辯證統(tǒng)一的。
??? 好制度還需要善治理。只有在堅持制度引領、以健全完善醫(yī)保制度體系和體制機制為主線的前提下，強化“三醫(yī)”協同推進醫(yī)?，F代化治理，中國的醫(yī)保事業(yè)才能實現高質量可持續(xù)發(fā)展，中國特色醫(yī)保制度優(yōu)勢才能得到充分發(fā)揮。
??? 深刻認識和正確把握醫(yī)?，F代化治理的內涵要義及其與傳統(tǒng)管理方式的區(qū)別
??? “治理”與“管理”，這兩個概念雖然只有一字之別，但在內涵要義上卻有本質區(qū)別。只有深刻認識和正確把握醫(yī)?，F代化治理的內涵要義及其與傳統(tǒng)管理方式的區(qū)別，才會增強“三醫(yī)”協同推進醫(yī)?，F代化治理的自覺性、主動性、積極性。
??? 醫(yī)?，F代化治理的基本內涵，主要是指從傳統(tǒng)的管理理念、管理主體、管理方式、管理手段等轉變?yōu)楝F代化的治理新模式，也就是在充分發(fā)揮中國特色醫(yī)保制度引領作用的基礎上，綜合運用法律、政策、科技和社會各方面的力量，形成協同治理新格局，顯著提升醫(yī)保治理效能，將醫(yī)保的制度優(yōu)勢更好地轉變成人民群眾可感可及的保障權益和優(yōu)質高效的醫(yī)保服務。換句話說，就是顯著提升醫(yī)?；鹗褂眯剩瑑?yōu)化醫(yī)藥服務供給，促進“三醫(yī)”協同發(fā)展和治理，更好地促進中國特色醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠、高質量可持續(xù)發(fā)展。
??? 醫(yī)保現代化治理的核心要義可簡要概括為四個“化”。一是法治化。醫(yī)?，F代化治理說到底就是依法治理，就是要以健全完善的法律法規(guī)為根本依循和根據，做到依法參保、依法施保、依法治保、依法護保，讓中國醫(yī)保制度始終在法治軌道上穩(wěn)健運行。二是精細化。通過綜合運用現代化科技手段，特別是大數據、區(qū)塊鏈、AI賦能等，顯著提升醫(yī)保運行管理的信息化、數字化、標準化水平。三是協同化。通過構建多方參與、協同治理的新的醫(yī)保治理格局，形成真正能夠促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協同發(fā)展和治理的強大新質合力。四是人本化。中國醫(yī)保是具有人文關懷、有溫度的保障制度，堅持以人民的需求為中心，秉持生命至上、健康第一的宗旨，是中國醫(yī)保制度的顯著特色，也是協同推進醫(yī)?，F代化治理的出發(fā)點和落腳點。
??? 醫(yī)保現代化治理與傳統(tǒng)管理方式，二者服務的主要對象、基本任務和核心目標等都是相對一致的，但從治理的理念、主體、方式、手段和追求的價值目標上，還存在質的差別，主要體現在以下四個維度。一是核心理念的差異，主體結構由傳統(tǒng)的政府單一主體轉變?yōu)檎?、市場、社會組織、公民等構成的多元主體，由層級式政令傳導轉變?yōu)椤胺ㄖ位?數字化”協同。二是方法論的差異，決策執(zhí)行效能由“部門型”“運動式”進化為“流程再造”（如“掌上辦”“一次辦結”“讓數據多跑路”等）。三是技術賦能維度的差異，由紙質文書流轉轉變?yōu)閰^(qū)塊鏈政務，由信息壁壘轉變?yōu)樾畔⒐蚕?、“陽光政務”，醫(yī)保治理透明度、知情度、公信度顯著提升。四是績效評估維度的差異，由單一指標轉變?yōu)槎嗑S度指標體系，其中，醫(yī)?；竟卜站然馁|量與水平、人民群眾的滿意度占相當大權重。
??? 牢固樹立好制度還需要善治理的思想觀念
??? 進一步全面深化醫(yī)保制度改革，推進醫(yī)保治理體系和治理能力現代化，是黨的二十屆三中全會對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最新部署和要求，是重大的時代命題，也是對人民群眾殷切期盼的積極回應。
??? 觀念先于行動并指導行動。只有牢固樹立好制度還需要善治理的思想觀念，才可能增強推進醫(yī)?，F代化治理的自覺性、主動性、積極性。協同推進醫(yī)?，F代化治理的必然性和重要性，可以簡要概括為以下四個需要。
??? 第一，這是醫(yī)保事業(yè)高質量可持續(xù)發(fā)展的需要。良法善治，同理，好制度也需要善治理。中國特色醫(yī)保制度已被實踐和時間檢驗證明是符合我國國情的，立得住、行得通、靠得住的好制度。這是不爭的事實。但這個制度優(yōu)勢還沒有充分發(fā)揮出來，還存在一些缺陷和不足，既影響人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，又制約著醫(yī)保事業(yè)高質量可持續(xù)發(fā)展。協同推進醫(yī)?，F代化治理，就是最好的“善治”。只有在堅持制度引領，以健全完善制度為主線的基礎上，協同推進醫(yī)保現代化治理，醫(yī)保的制度優(yōu)勢才能充分發(fā)揮出來，才能轉化成人民群眾看得見摸得著的治理效能，也才能確保醫(yī)保事業(yè)在守正創(chuàng)新中永葆旺盛的生命力和行穩(wěn)致遠的驅動力。
??? 第二，這是改善服務供給、提高醫(yī)保基金使用效率、積極應對人口老齡化的需要。中國式老齡化（老齡人口規(guī)模大、進度快，家庭結構少子化、小型化等）給醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，特別是醫(yī)保基金發(fā)展帶來很大壓力。只有綜合施策、“三醫(yī)”協同發(fā)展和治理，切實改善服務供給，做到統(tǒng)籌協調、系統(tǒng)集成、協同高效，提高醫(yī)保基金使用效率，醫(yī)保事業(yè)才能在積極有效應對中國式老齡化浪潮中奮楫前行。
??? 第三，這是確保醫(yī)?；鸢踩娣婪痘痫L險的需要。這些年的實踐證明，如果只是醫(yī)保一方“孤軍奮戰(zhàn)”，收效十分有限，只有“三醫(yī)”協同聯動、共同治理，才可能形成嚴密有力的基金監(jiān)管體制機制，才能收到“既逮耗子，又堵漏洞”的標本兼治之效。
??? 第四，這是實現數字化轉型的需要。只有打破信息壁壘，健全完善統(tǒng)一的信息化、數字化平臺，實現信息共治、共享，才能實現“三醫(yī)”協同發(fā)展和治理，顯著提升現代化治理的效率和水平。
??? 正確研判形勢，增強協同推進醫(yī)?，F代化治理的戰(zhàn)略定力和治理韌性
??? 當前，我國醫(yī)保運行的總體態(tài)勢是好的。“三醫(yī)”協同發(fā)展和治理取得積極進展，必須充分肯定。但也要清醒地認識到，除了醫(yī)保制度本身還存在一些缺陷和不足，需要進一步全面健全完善體制機制，在管理運行中也還存在一些突出的矛盾和潛在的風險。協同推進醫(yī)?，F代化治理的任務艱巨，還有很多不確定因素和嚴峻挑戰(zhàn)。
??? 其一，居民醫(yī)保尚存在不少矛盾和問題。雖然居民醫(yī)保覆蓋人數眾多，但在參保機制、繳費機制、待遇保障機制等方面還存在缺陷，給制度高質量可持續(xù)發(fā)展造成障礙，也給醫(yī)?，F代化治理帶來嚴峻挑戰(zhàn)。
??? 其二，醫(yī)保支付方式改革任務依然艱巨。健全完善真正管用高效的醫(yī)保支付機制尚需時日，尤其是醫(yī)保支付與促進醫(yī)療質量、患者療效的傳導機制尚未真正建立，醫(yī)保支付對醫(yī)療、醫(yī)藥改革發(fā)展的引領和激勵的“杠桿作用”還沒有充分發(fā)揮。
??? 其三，醫(yī)?；鸨O(jiān)管壓力較大。目前，欺詐騙保行為花樣翻新、手段隱蔽（編碼高套、分解住院、虛假住院、掛床住院、串換藥品、虛計費用、假病人、假病情、假票據等），給醫(yī)?，F代化治理和制度可持續(xù)發(fā)展帶來諸多不確定性。
??? 其四，醫(yī)藥價格與醫(yī)保支付協同度還不高。譬如，部分創(chuàng)新藥、高值耗材價格高昂，藥品、耗材集采后，藥品分類價格形成機制還未真正建立起來，部分醫(yī)療機構使用低價藥積極性不高等，使得醫(yī)?；鸪惺艿膲毫突颊哓摀匀缓艽?。
??? 其五，數據治理能力亟待提升。目前，對海量醫(yī)保數據的分析、應用、管理和風險預警能力還存在不足，數據“泛化”“異化”問題時有發(fā)生，數據共享機制尚不健全，嚴重制約“三醫(yī)”協同發(fā)展和治理能力提升。
??? 其六，醫(yī)保經辦服務能力尚存在明顯不足?；鶎尤藛T配置和經費供給的短缺問題尤為突出，“小馬拉大車”現象較為普遍，影響了醫(yī)保治理協同化、智能化、現代化進程。
??? 協同推進醫(yī)?，F代化治理是貫穿深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展全過程的長期戰(zhàn)略任務，不可能“畢其功于一役”。面對前行路上諸多不確定因素和嚴峻挑戰(zhàn)，必須增強戰(zhàn)略定力和治理韌性，持之以恒，才能收到久久為功之效。
??? 注意把握好協同推進醫(yī)?，F代化治理的基本路徑和主要著力點
??? 協同推進醫(yī)?，F代化治理是由傳統(tǒng)管理方式轉變?yōu)楝F代治理方式的重大變革，把握協同推進的基本路徑和主要著力點至關重要。其中，堅定制度自信、道路自信是基礎前提；堅持守正創(chuàng)新是重大原則；堅持健全完善醫(yī)保制度體制機制是改革主線；充分發(fā)揮醫(yī)保制度優(yōu)勢是全面推進醫(yī)?，F代化治理的出發(fā)點和落腳點。
??? 第一，要堅持深化改革與堅持依法治理相統(tǒng)一。加大醫(yī)保法治建設的力度和進度，盡快制定醫(yī)療保障法和配套法律法規(guī)，使醫(yī)保改革與治理真正走上法治醫(yī)保的軌道。這是協同推進醫(yī)?，F代化治理的根本遵循和保障。
??? 第二，要全面深化醫(yī)保支付制度改革（而不僅僅是支付方式改革）。對醫(yī)保支付范圍、支付對象、支付標準、支付方式、績效評估、結算辦法等方面要協同推進、系統(tǒng)集成，以增強醫(yī)保支付的引領功用和激勵效應。尤其要科學合理優(yōu)化“三個目錄”的總量和結構，注意調整的幅度和頻次；強化醫(yī)保基金總額預算管理和醫(yī)保支付標準的剛性約束；不斷優(yōu)化DRG/DIP支付（病組權重）和多種付費方式的綜合運用，打好“組合拳”；深入研究制定體現中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付政策和標準；逐步探索按績效付費的方式，更好體現醫(yī)?！皟r值付費”，促進醫(yī)療機構實現“價值醫(yī)療”，患者獲得“價值保障”的引領傳導效應。
??? 第三，要健全完善藥品（耗材）集采的體制機制。進一步推進醫(yī)藥價格改革，實現藥品分類價格形成機制，為科學制定醫(yī)保支付標準提供依據或參考。
??? 第四，要以藥品集采、醫(yī)保支付和基金監(jiān)管為“抓手”。通過構建多方參與、協同治理的新治理格局，為促進“三醫(yī)”協同發(fā)展和治理提供體制機制的強力支撐和保障。
??? 第五，要堅持在強基層的前提下，真正實現分級診療。通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置、調整醫(yī)保支付合理有效傾斜政策，促進實現分級診療，使就醫(yī)行為有序化、合理化，既有效降低行醫(yī)、就醫(yī)成本，提升醫(yī)療資源的配置效率和醫(yī)?；鸬氖褂眯?，又顯著提升居民健康素養(yǎng)和健康水平。
??? 第六，要大力推動數字化轉型。通過健全完善全國統(tǒng)一的醫(yī)保大數據平臺，推廣區(qū)塊鏈技術，加強精算分析等，不斷提升醫(yī)保智能化治理的質量和水平。
??? 第七，要全面提升醫(yī)保隊伍的現代化治理勝任力。好制度需要善治理。只有通過現代化的治理，醫(yī)保這個好制度的優(yōu)勢才能充分釋放出來。而現代化治理的關鍵則取決于醫(yī)保人及醫(yī)保隊伍的現代治理勝任力。不斷加強醫(yī)保隊伍（廣義上的）建設，全面提升醫(yī)保隊伍的勝任力（包括“德”和“能”兩個范疇），尤其是基層醫(yī)保經辦服務隊伍的政策解讀能力和執(zhí)行能力，也就是“把正確的事做正確，把好事辦好、實事辦實的能力”，則是關鍵之關鍵。