??? 一、周某違規(guī)刷取他人醫(yī)?？ò福ㄒ言谙驷t(yī)保曝光臺(tái)發(fā)布）
??? 2022年1月，株洲市醫(yī)療保障局接到群眾舉報(bào)，反映醫(yī)保卡被人盜刷的問題。經(jīng)查，株洲市石峰區(qū)溫馨老年病醫(yī)院收費(fèi)人員周某，在2020年3月至2021年6月期間，利用職務(wù)便利及醫(yī)院信息系統(tǒng)漏洞違規(guī)刷取他人醫(yī)?？?00余次，獲得醫(yī)保個(gè)人賬戶金12.87萬(wàn)元。株洲市醫(yī)療保障局將線索移送至公安機(jī)關(guān)。2023年1月，株洲市石峰區(qū)人民法院以貪污罪判處周某有期徒刑一年并處罰金10萬(wàn)元。
??? 二、淥口區(qū)劉某金騙取醫(yī)保基金案（已在湘醫(yī)保曝光臺(tái)發(fā)布）
??? 2022年3月，株洲市淥口區(qū)醫(yī)保局、公安局聯(lián)合檢查中通過大數(shù)據(jù)分析比對(duì)發(fā)現(xiàn)，劉某華與他人發(fā)生交通事故獲得第三方賠償同時(shí)在醫(yī)保基金報(bào)銷15791元，涉嫌隱匿第三方責(zé)任騙取醫(yī)?；?。2022年6月，株洲市淥口區(qū)醫(yī)保局將此案移送至公安部門。
??? 經(jīng)公安部門調(diào)查，該案系劉某華兒子劉某金隱匿交通事故第三方責(zé)任，捏造意外受傷情況獲取醫(yī)保待遇，劉某華對(duì)交通事故負(fù)30%次要責(zé)任，其子劉某金涉嫌騙取醫(yī)?；?1053.7元。2023年1月，株洲市淥口區(qū)人民法院以詐騙罪判處劉某金有期徒刑六個(gè)月，宣告緩刑一年，并處罰金6000元。涉案醫(yī)?；鹨讶孔坊?。
??? 三、炎陵縣羅某騙取醫(yī)?；鸢?
??? 2023年5月，群眾向株洲市炎陵縣醫(yī)保局反映，參保人羅某涉嫌隱匿第三方責(zé)任騙取醫(yī)?；?1980.83元。2023年8月29日，炎陵縣醫(yī)療保障局將該案件線索移交公安部門，通過多部門相互協(xié)同，相互配合、齊抓共管，羅某最終承認(rèn)犯罪事實(shí)，主動(dòng)投案自首，并于法院開庭前主動(dòng)退回騙取的醫(yī)?；?1980.83元。2024年1月8日,株洲市炎陵縣人民法院判決被告人羅某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個(gè)月，緩刑2年，并處罰金人民幣一萬(wàn)二千元。
??? 四、攸縣參保人李某某重復(fù)參保、虛開發(fā)票騙取醫(yī)療保障基金案
??? 經(jīng)株洲市攸縣醫(yī)療保障局核查，腎移植患者李某某，2020年1月至2021年8月在株洲市市本級(jí)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，同時(shí)以城鄉(xiāng)居民身份在攸縣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并在兩地申請(qǐng)享受腎移植特殊門診待遇。經(jīng)核實(shí)，2020年1月至2022年9月，李某某利用重復(fù)參保機(jī)會(huì)騙取醫(yī)?；?.2萬(wàn)元，通過提供虛假發(fā)票報(bào)銷4.29萬(wàn)元，合計(jì)騙取醫(yī)保基金11.54萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《關(guān)于建立醫(yī)療保障領(lǐng)域問題線索移送工作機(jī)制的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕52號(hào)）有關(guān)規(guī)定，追回李某某騙取醫(yī)?；?1.54萬(wàn)元，并將該案件線索移交公安部門?，F(xiàn)該案已辦理終結(jié)，李某某主動(dòng)承認(rèn)錯(cuò)誤、積極退回騙取的全部醫(yī)?；?1.54萬(wàn)元，由攸縣人民檢察院作出了不起訴決定書（株攸檢刑不訴[2023]284號(hào)）。
??? 五、炎陵縣中村瑤族鄉(xiāng)平樂衛(wèi)生院掛床住院騙取醫(yī)?；鸢咐?
??? 2022年5月，株洲市炎陵縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管人員在日常巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)，中村瑤族鄉(xiāng)平樂衛(wèi)生院職工羅某涉嫌掛床住院違規(guī)行為。經(jīng)立案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院職工羅某于2022年5月4日至5月11日利用上班空隙時(shí)間進(jìn)行輸液治療，未達(dá)住院指征且未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保住院管理制度，并將醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保住院結(jié)算，涉及醫(yī)保基金違規(guī)支出1303.52元。該院對(duì)掛床住院事實(shí)供認(rèn)不諱，并積極主動(dòng)將違規(guī)費(fèi)用退繳至醫(yī)?；鹳~戶。
??? 株洲市炎陵縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)、《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十七條、《國(guó)家醫(yī)療保障局規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條第五項(xiàng)、《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》第八條第五項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.責(zé)令改正；2.約談法定代表人；3.處損失醫(yī)?；?倍的罰款1303.52元。
??? 六.淥口區(qū)百姓大藥房淥口店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢福ㄒ言谙驷t(yī)保曝光臺(tái)發(fā)布）
??? 2024年2月，株洲市淥口區(qū)醫(yī)療保障局開展職工門診統(tǒng)籌專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，2023年1月至12月，株洲市淥口區(qū)百姓大藥房淥口店在開展職工門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)時(shí)，為非48小時(shí)內(nèi)新發(fā)的急性缺血性腦卒中發(fā)作患者提供丁苯酞膠囊并納入職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷，違反了《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022 年）》關(guān)于丁苯酞膠囊的限制支付條件及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條第二款關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍的要求。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1.責(zé)令該藥房改正違法行為；2.責(zé)令該藥房退回造成損失的醫(yī)?；?413.27元，并處違規(guī)金額一倍罰款計(jì)1413.27元。
??? 七、攸縣網(wǎng)嶺鎮(zhèn)百姓大藥房蓮臺(tái)店違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??? 2021年，株洲市攸縣醫(yī)療保障局在2021年醫(yī)保卡違規(guī)兌付整治中發(fā)現(xiàn)，攸縣網(wǎng)嶺鎮(zhèn)百姓大藥房蓮臺(tái)店存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，為參保人利用其享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品提供便利的違規(guī)行為。經(jīng)核實(shí)，攸縣網(wǎng)嶺鎮(zhèn)百姓大藥房蓮臺(tái)店存在虛構(gòu)購(gòu)藥、為患者代購(gòu)特門藥品并留店銷售等違反醫(yī)保規(guī)定的行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?2122.4元。
??? 依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.約談藥店負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令藥店退回基金損失12122.4元；3.對(duì)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、協(xié)助他人虛假購(gòu)藥行為造成基金損失3381元處2倍罰款計(jì)6762元，對(duì)利用參保人員醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品行為造成基金損失8741.4元處1倍罰款計(jì)8741.4元，以上合計(jì)罰款15503.4元；4.暫停相關(guān)參保人員涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)6個(gè)月。
??? 八、攸縣皇圖嶺鎮(zhèn)福民大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??? 2025年3月，株洲市攸縣醫(yī)保部門通過核查藥品追溯碼疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)個(gè)人賬戶刷卡定點(diǎn)藥店攸縣皇圖嶺鎮(zhèn)福民大藥房存在追溯信息與采購(gòu)記錄不匹配的異常情況。經(jīng)查，該店未嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)銷存管理，對(duì)醫(yī)?；鸫嬖谳^大風(fēng)險(xiǎn)。攸縣醫(yī)保部門依法依規(guī)處理，追回涉及違規(guī)使用的醫(yī)?；穑瑢?duì)涉事藥店作出暫停服務(wù)協(xié)議處理，并將案件移交當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)監(jiān)督管理部門進(jìn)一步核查。
??? 九、攸縣江橋街道牛頭湖村天天康大藥房添壽店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2025年4月，株洲市攸縣醫(yī)保部門通過核查藥品追溯碼疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)個(gè)人賬戶刷卡定點(diǎn)藥店攸縣江橋街道牛頭湖村天天康大藥房添壽店存在追溯信息與采購(gòu)記錄不匹配的異常情況。經(jīng)查，該店未嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)銷存管理，對(duì)醫(yī)?；鸫嬖谳^大風(fēng)險(xiǎn)。攸縣醫(yī)保部門依法依規(guī)處理，追回涉及違規(guī)使用的醫(yī)保基金，對(duì)涉事藥店采取暫停服務(wù)協(xié)議措施，并將案件移送當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)監(jiān)督管理部門作進(jìn)一步調(diào)查處理。