為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，保障基金安全，提高基金使用效率，系統(tǒng)整治定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)隱患，建立健全常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益，現(xiàn)決定面向社會(huì)公開征集定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}線索。現(xiàn)將有關(guān)事宜通告如下：
??一、征集線索范圍
??全市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)的違法違規(guī)問題線索。
??二、定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為：
??1.“假病情、假用藥、假發(fā)票、假處方”問題。誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或虛假購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。
??2.擠兌待遇額度問題。通過“虛假夸大政策宣傳”“上門送藥"“看單點(diǎn)藥”等方式，誘導(dǎo)參保人員購藥囤藥沖頂“消費(fèi)”門診相關(guān)待遇額度，或?yàn)槠涮峁┓颠€現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益。
??3.倒賣藥品或經(jīng)銷“回流藥”違法犯罪問題。組織或參與倒賣藥品，以及收購售賣“回流藥”違法犯罪問題。
??4.串換藥品問題。將非藥品或醫(yī)保目錄外藥品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。
??5.不合理售藥問題。不落實(shí)“審方”職責(zé)，為超適應(yīng)癥、超量等明顯不合理處方和超醫(yī)保支付政策的處方配售藥品納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。
??6.為冒名者售藥問題。未核驗(yàn)參保患者身份或核驗(yàn)身份流于形式，導(dǎo)致冒名購藥并納入醫(yī)保基金結(jié)算。
??7.藥價(jià)虛高問題。超醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定價(jià)格政策，超高比例加成藥價(jià)虛高，或“一藥二價(jià)”,區(qū)別對待參保人員購藥報(bào)銷和現(xiàn)金購藥人員，藥價(jià)虛高并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。
??8.醫(yī)保管理問題。經(jīng)營過程中，原來達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)條件滅失，不符合定點(diǎn)條件。醫(yī)保內(nèi)部管理不規(guī)范，包括與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接不到位，未按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)真實(shí)、全面、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算和“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)，未開展藥品追溯信息采集。未建立智能監(jiān)管和自查自糾工作機(jī)制，不能實(shí)現(xiàn)內(nèi)控自律管理等。
??9.其他損害醫(yī)?；鸢踩皡⒈Ｈ死鎲栴}。
??三、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
??歡迎社會(huì)各界人士通過電話、電子郵件、郵寄信件、來訪等渠道依紀(jì)依法、實(shí)事求是提供問題線索，共同守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。提供違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}線索經(jīng)查證屬實(shí)的，將按照醫(yī)保部門舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)規(guī)定，對舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)舉報(bào)案件的涉案金額及案件性質(zhì)等因素綜合評定獎(jiǎng)勵(lì)金額，每起案件獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過20萬元。我們將對舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密，保護(hù)其合法權(quán)利。對征集反映的問題線索進(jìn)行核實(shí)，對查實(shí)的違規(guī)違法問題將依法進(jìn)行處理和曝光。
??舉報(bào)電話：
??湘潭市醫(yī)療保障局：0731-55576618；
??湘潭縣醫(yī)療保障局：0731-57775272；
??湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局：0731-52265818；
??韶山市醫(yī)療保障局：0731-55689682；
??雨湖區(qū)醫(yī)療保障局：0731-58205975；
??岳塘區(qū)醫(yī)療保障局：0731-55568056。
??通訊地址：
??湘潭市醫(yī)療保障局：湘潭市岳塘區(qū)芙蓉中路157號(hào)
??岳塘區(qū)醫(yī)療保障局：湘潭市岳塘區(qū)板塘大道政務(wù)中心（城市建設(shè)發(fā)展投資公司）；
??雨湖區(qū)醫(yī)療保障局：雨湖區(qū)韶山西路197號(hào)；
??湘潭縣醫(yī)療保障局：湘潭縣易俗河鎮(zhèn)云龍中路88號(hào)縣人社局就業(yè)大樓四、五樓；
??湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局：湘鄉(xiāng)市健康北路19號(hào)；
??韶山市醫(yī)療保障局：韶山市遵義路1號(hào)。
??特此公告
湘潭市醫(yī)療保障局
2025年3月12日