廣西柳州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2016年關(guān)于將鹽酸吉非替尼等國家價(jià)格談判藥品及部分特殊藥品暫時(shí)納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的通知（試行）
各縣（區(qū)）衛(wèi)計(jì)局、柳東新區(qū)社會(huì)事務(wù)局、陽和工業(yè)新區(qū)衛(wèi)計(jì)辦，市、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，各新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)藥店：
為貫徹落實(shí)《國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部關(guān)于做好2016年新農(nóng)合工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕16號(hào)）、《國家衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)展改革委、工業(yè)和信息化部、人力資源社會(huì)保障部、商務(wù)部、工商總局、食品藥品監(jiān)管總局關(guān)于做好國家談判藥品集中采購的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2016〕19號(hào)）文件精神，按照《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于公布國家藥品價(jià)格談判結(jié)果的通知》（國衛(wèi)辦藥政函〔2016〕515號(hào)）文件要求，為切實(shí)減輕大病患者特別是貧困患者的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，決定將國家價(jià)格談判藥品及部分特殊藥品暫時(shí)納入柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）補(bǔ)償范圍?，F(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：
??? 一.暫時(shí)納入補(bǔ)償范圍的特殊藥品
（一）鹽酸吉非替尼（商品名：易瑞沙）、鹽酸?？颂婺幔ㄉ唐访簞P美納），納入重大疾病肺癌用藥范圍。
（二）富馬酸替諾福韋二吡呋酯（商品名：韋瑞德），納入特殊疾病慢性肝炎治療鞏固期用藥范圍。
（三）尼洛替尼膠囊（商品名：達(dá)希納）、達(dá)沙替尼片（商品名：施達(dá)賽），納入重大疾病慢性粒細(xì)胞白血病用藥范圍。
（四）伊馬替尼片（商品名：格列衛(wèi)），納入重大疾病慢性粒細(xì)胞白血病及普通疾病胃腸道間質(zhì)瘤用藥范圍。
（五）舒尼替尼膠囊（商品名：索坦）：納入胃腸道間質(zhì)瘤用藥范圍。
??? 二.適應(yīng)癥。
（一）鹽酸吉非替尼（商品名：易瑞沙）、鹽酸?？颂婺幔ㄉ唐访簞P美納）：適用于表皮生長因子受體酪氨酸激酶（EGFR TK）基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的一線治療；既往接受過化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的治療。
（二）富馬酸替諾福韋二吡呋酯（商品名：韋瑞德）：適用于成人和≥12歲兒童患者慢性乙型肝炎的治療。
??? （三）伊馬替尼片（商品名：格列衛(wèi)）：適用于治療費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期以及胃腸道間質(zhì)瘤的治療。
（四）達(dá)沙替尼片（商品名：施達(dá)賽）、尼洛替尼膠囊（商品名：達(dá)希納）：適用于對(duì)既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急變期患者的治療。???
（五）舒尼替尼膠囊（商品名：索坦）：適用于對(duì)既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的胃腸道間質(zhì)瘤患者的治療。
??? 三.補(bǔ)償方式
（一）補(bǔ)償比例
參合患者使用鹽酸吉非替尼（商品名：易瑞沙）、鹽酸?？颂婺幔ㄉ唐访簞P美納）和富馬酸替諾福韋二吡呋酯（商品名：韋瑞德）治療的，按照國家藥品價(jià)格談判的價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償，統(tǒng)籌基金支付50%。
參合患者使用伊馬替尼片（商品名：格列衛(wèi)）、尼洛替尼膠囊（商品名：達(dá)希納）、達(dá)沙替尼片（商品名：施達(dá)賽）、舒尼替尼膠囊（商品名：索坦）治療的，在每一個(gè)參合年度內(nèi)，由參合患者和住院統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)符合臨床規(guī)范用藥3個(gè)月的藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付25%，余下九個(gè)月藥品費(fèi)用由參合患者按相關(guān)程序向中華慈善總會(huì)或中國癌癥基金會(huì)申請(qǐng)?jiān)?br />
以上藥品與其余醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)入年度住院統(tǒng)籌基金最高支付限額，封頂限額詳見《柳州市新農(nóng)合特殊藥品補(bǔ)償月度及年度補(bǔ)償封頂限額》（附件）。
（二）取藥途徑
參合患者可在公立新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及新農(nóng)合定點(diǎn)藥店取藥。
在全市醫(yī)院處方外延系統(tǒng)啟用之前，參合患者可憑公立新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生紙質(zhì)處方在新農(nóng)合定點(diǎn)藥店取藥，處方復(fù)印件及藥費(fèi)發(fā)票作為報(bào)銷憑證，至各新農(nóng)合管理中心辦理補(bǔ)償。
全市建立醫(yī)院處方外延系統(tǒng)后，參合患者須憑公立新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生上傳的電子處方在新農(nóng)合定點(diǎn)藥店取藥。
《關(guān)于調(diào)整柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金市級(jí)統(tǒng)籌補(bǔ)償技術(shù)方案（2016年修訂）的通知》（柳衛(wèi)基衛(wèi)〔2016〕17號(hào)）已納入補(bǔ)償范圍的甲磺酸伊馬替尼膠囊片（商品名：格尼可）、甲磺酸伊馬替尼片（商品名：昕維）、達(dá)沙替尼片（商品名：依尼舒）的取藥途徑參照此執(zhí)行。
四.申購藥品及監(jiān)管
（一）辦理特殊藥品申購審批所需材料
1.《柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊藥品申購審批表》一式叁份（詳見附件2）。
2.二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由主治醫(yī)師以上職稱（含主治醫(yī)師）出具的有關(guān)病歷、疾病證明書、化驗(yàn)單、病理報(bào)告、檢查報(bào)告單及新農(nóng)合專用病歷。
（二）特殊藥品申購辦理流程
1.申辦新農(nóng)合特殊藥品申購的參合人員（或代辦人）需執(zhí)所需材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合辦進(jìn)行初審。初審?fù)ㄟ^后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合辦在《柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊藥品申購審批表》填寫意見并加蓋科室公章，再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員執(zhí)相關(guān)材料到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理中心進(jìn)行復(fù)審。
2.各新農(nóng)合管理中心接收材料后，依據(jù)當(dāng)日工作安排，能現(xiàn)場辦理的應(yīng)即時(shí)審批，最遲不能超過五個(gè)工作日（遇節(jié)假日可順延）。未通過審批的，應(yīng)及時(shí)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予通過審批的原因。
3.為減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，避免重復(fù)檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷、疾病證明書、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單有效期為一年。柳州市行政區(qū)域內(nèi)二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的化驗(yàn)單等申報(bào)材料實(shí)行同等級(jí)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院互認(rèn)，即各二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間檢查結(jié)果可互認(rèn)，用于填報(bào)申辦；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記錄、化驗(yàn)單等申報(bào)材料可用于在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦。
??? 4.為方便群眾，參合患者可在柳州市新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)任一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦特殊藥品申購審批，不受參合戶籍地限制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的特殊藥品申購辦理材料由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在統(tǒng)籌地區(qū)的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批，如無特殊情況，不得要求參合患者跨區(qū)域?qū)徟?br />
5.特殊藥品申購患者經(jīng)認(rèn)定或復(fù)審后，各轄區(qū)內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須為特殊藥品申購患者建立個(gè)人檔案，加強(qiáng)管理與服務(wù)。
? （三）特殊藥品申購監(jiān)管
1.特殊藥品申購患者一次取藥時(shí)間最長不得超過30天，再次取藥時(shí)間不得提前超過7天。
2.特殊藥品申購有效期為當(dāng)年參合年度（1月1日——12月31日），第二年需提供上年度的就診記錄、取藥記錄和檢查、化驗(yàn)等報(bào)告單進(jìn)行復(fù)審認(rèn)定后方可繼續(xù)取藥。
五.其它事項(xiàng)
（一）鹽酸吉非替尼（商品名：易瑞沙）、鹽酸?？颂婺幔ㄉ唐访簞P美納）、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（商品名：韋瑞德）在自治區(qū)藥品集中采購平臺(tái)上集中掛網(wǎng)采購，其采購價(jià)格按照《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于公布國家藥品價(jià)格談判結(jié)果的通知》（國衛(wèi)辦藥政函〔2016〕515號(hào)）執(zhí)行，患者在定點(diǎn)藥店取藥，定點(diǎn)藥店零售價(jià)不得高于國家藥品談判價(jià)格，同時(shí)其它特殊藥品定點(diǎn)藥店零售價(jià)同樣不得高于我委限定價(jià)格。
（二）各新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)診療需求合理用藥，同等條件下應(yīng)優(yōu)先采購和使用國家價(jià)格談判藥品。
（三）各新農(nóng)合管理中心必須加強(qiáng)對(duì)特殊藥品使用的監(jiān)測和監(jiān)管，嚴(yán)禁出現(xiàn)冒名取藥、變相買賣、套取基金的情況。
本通知從下文之日起執(zhí)行。
附件：
??? 1.柳州市新農(nóng)合特殊藥品補(bǔ)償月度及年度補(bǔ)償封頂限額
????? 2.柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊藥品申購審批表
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附件：
柳州市新農(nóng)合特殊藥品補(bǔ)償月度及年度補(bǔ)償封頂限額
| 藥品 | 包裝規(guī)格 | 國家談判價(jià)格及新農(nóng)合支付限價(jià) | 補(bǔ)償比例 | 月度補(bǔ)償限額 | 年度封頂限額 |
| 鹽酸吉非替尼（商品名：易瑞沙） | 250mg×10片/盒 | 2358元 | 50% | 3537元 | 42444 |
| 鹽酸埃克替尼（商品名：凱美納） | 125mg×21片/盒 | 1399元 | 50% | 2798元 | 33576 |
| 富馬酸替諾福韋二吡呋酯（商品名：韋瑞德） | 300mg×30片/瓶 | 490元 | 50% | 245元 | 2940元 |
| 甲磺酸伊馬替尼片（商品名：格尼可） | 100mg×12片/盒 | 257元 | 70% | 2699 | 32388 |
| 甲磺酸伊馬替尼片（商品名：昕維） | 0.1g×60片/盒 | 1160元 | 70% | 2436 | 29232 |
| 達(dá)沙替尼片（商品名：依尼舒） | 20mg×7片/盒 | 240元 | 70% | 3528 | 42336 |
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| 藥品 | 包裝規(guī)格 | 國家談判價(jià)格 | 補(bǔ)償比例 | 月度補(bǔ)償限額 | 年度封頂限額 |
| 達(dá)沙替尼片（商品名：依尼舒） | 50mg×7片/盒 | 483元 | 70% | 2705 | 32460 |
| 甲磺酸伊馬替尼片（商品名：格列衛(wèi)） | 0.1g×60片/盒 | 10800元 | 0.25 | 5400 | 16200 |
| 達(dá)沙替尼片（商品名：施達(dá)賽） | 20mg×60片/盒 | 14136元 | 0.25 | ??????? ?7068 | 21204 |
| 達(dá)沙替尼片（商品名：施達(dá)賽） | 50mg×60片/盒 | 28483元 | 0.25 | 7120 | 21360 |
| 尼洛替尼膠囊（商品名：達(dá)希納） | 150mg×120片/盒 | 29000元 | 0.25 | 7250 | 21750 |
| 尼洛替尼膠囊（商品名：達(dá)希納） | 200mg×120片/盒 | 36100元 | 0.25 | 9025 | 27075 |
| 舒尼替尼膠囊（商品名：索坦） | 12.5mg×28片/盒 | 12900元 | 0.25 | 12900 | 38700 |
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附件2：
柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊藥品申購審批表
| 姓 名 | | 性 別 | | 出生年月 | | 初（復(fù)）診 | | 參合證號(hào) | |
| 住 址 | | 身份證號(hào) | |
| 診斷 醫(yī)院 | | 診斷 疾病 | |
| 疾病臨床癥狀及診斷依據(jù) | ?????????????????????????????? ?????????????????????????????????? 診治醫(yī)師：???????? 年??? 月??? 日 |
| 定點(diǎn)醫(yī)院農(nóng)合辦（醫(yī)保辦）意見 | ???????????????????????????? 農(nóng)合辦（醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)人：???? （單位蓋公章） ???????????????????????????????? 年??? 月??? 日??? |
| 新農(nóng)合管理中心意見 | ?? ??????????????????????????? 審核人：???????? （單位蓋公章） ???????????????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日? |
| | | | | | | | | | | |
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備注：1、本審批表一式3份，新農(nóng)合管理中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者各執(zhí)1份；
????? 2、由申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員執(zhí)本表及二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)病歷、疾病證明書、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、新農(nóng)合專用病歷到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在行政轄區(qū)新農(nóng)合管理中心審批；
????? 3、經(jīng)審批同意后患者方可享受補(bǔ)償；
????? 4、本表在本參合年度內(nèi)有效。