各藥品經(jīng)營企業(yè)：
根據(jù)省政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥物集中采購配送工作的意見》（青政辦〔2013〕129號(hào)），對(duì)縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的中標(biāo)藥品將實(shí)行區(qū)域化集中配送。為做好集中配送工作，結(jié)合新版基本藥物集中采購工作，現(xiàn)就藥品配送企業(yè)申報(bào)中標(biāo)藥品配送資格工作通知如下：
一、? 申報(bào)企業(yè)范圍
擬對(duì)縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送中標(biāo)藥品，以及擬參與新版基本藥物集中采購后對(duì)省、州級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送的藥品經(jīng)營企業(yè)，必須申報(bào)。目前向縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送非基本藥物的配送企業(yè)也必須參加申報(bào)。
只向省、州級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送非基本藥物的經(jīng)營企業(yè)，目前直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送的中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)不參加本次申報(bào)。
二、配送企業(yè)基本條件
（一）取得《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》、《GSP證書》；
（二）符合《開辦藥品批發(fā)企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)（試行）》或《青海省藥品配送中心（站）設(shè)置管理暫行辦法》標(biāo)準(zhǔn)；
（三）有相應(yīng)的物流設(shè)施，具有健全的配送網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)量管理體系；
（四）2011年以來在藥品采購配送中無不良記錄，3年內(nèi)無違規(guī)經(jīng)營假劣藥品行為。
三、申報(bào)方式、地點(diǎn)及時(shí)間
屬于申報(bào)范圍的藥品經(jīng)營企業(yè)提交書面申報(bào)材料。申報(bào)材料當(dāng)面遞交，遞交地址為青海省西寧市北大街12號(hào)，青海省藥品采購中心，聯(lián)系人：馬春燕、劉洪艷，聯(lián)系電話：0971-6127201、0971-6128835。申報(bào)時(shí)間為2013年7月 15日至 26日。
四、申報(bào)材料內(nèi)容
（一）《藥品經(jīng)營許可證》（正副本）、《藥品GSP證書》及《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》的原件清晰復(fù)印并加蓋單位清晰鮮章。
（二）《法人授權(quán)書》（需法人代表章和簽名，需提供被授權(quán)人身份證原件和身份證清晰復(fù)印件，原件核對(duì)后即由被授權(quán)人帶回）。
（三）《藥品配送企業(yè)申報(bào)表》，配送承諾書。
（四）企業(yè)倉儲(chǔ)條件、配送車輛等的相關(guān)資料。
經(jīng)營企業(yè)必須按照附件要求，填寫和遞交配送資格申報(bào)材料。
五、審核及公示
報(bào)名企業(yè)由省食品藥品監(jiān)督管理局審核，符合條件取得配送資格的，予以公示。
六、配送區(qū)域的確定
各申報(bào)企業(yè)必須在申報(bào)表中清楚填寫申請(qǐng)配送的區(qū)域，區(qū)域明確到縣（市、區(qū)、行委）。
通過審核具備配送資格的企業(yè)，由州、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門在申請(qǐng)的企業(yè)中邀請(qǐng)招標(biāo)，為每個(gè)縣（市、區(qū)）確定2-3家配送企業(yè)，承擔(dān)該縣（市、區(qū)）所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)藥品的配送。另外選擇1家作為備選配送企業(yè)。
??? 七、配送關(guān)系的選擇
中標(biāo)企業(yè)在通過配送企業(yè)資格審核的企業(yè)中選擇具體的配送企業(yè)。
新版基本藥物集中采購中標(biāo)結(jié)果產(chǎn)生后，對(duì)各縣（市、區(qū)）的基本藥物、非基本藥物配送企業(yè)，分別由新的基本藥物中標(biāo)企業(yè)和2011年度非基本藥物中標(biāo)企業(yè)從本次通過資格審核和各地確定的配送企業(yè)中選擇。
申請(qǐng)向省、州級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送基本藥物的，通過資質(zhì)審核后，待新版基本藥物集中采購中標(biāo)結(jié)果產(chǎn)生后，接受新的中標(biāo)企業(yè)的選擇和委托。
目前只向省、州級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送非基本藥物的企業(yè)，保持現(xiàn)有配送關(guān)系，直至下個(gè)采購周期。
八、過渡期配送工作
在新的配送關(guān)系建立之前，原有配送企業(yè)要繼續(xù)履行相關(guān)區(qū)域的藥品配送責(zé)任，做好配送工作。
附件：配送企業(yè)資格申報(bào)材料
????????????????
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 青海省藥品采購中心
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2013年7月15日
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 配送企業(yè)資質(zhì)材料? 第一頁
2013年度青海省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)藥品配送
配送企業(yè)資格申報(bào)材料
企業(yè)名稱：?????????????????????
網(wǎng)上用戶名：???????????????????
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?配送企業(yè)資質(zhì)材料?? 第二頁
配送企業(yè)遞交企業(yè)材料目錄
| 裝訂 順序 | 材料名稱 | 材料要求 | 審核 |
| 1 | 封面 | ? | ? |
| 2 | 企業(yè)法人授權(quán)書 | 原件 | ? |
| 3 | 藥品配送企業(yè)申報(bào)表 | ? | ? |
| 4 | 配送承諾書 | 原件 | ? |
| 5 | ?《藥品經(jīng)營許可證》 | 清晰復(fù)印件 | ? |
| 6 | 《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》 | 清晰復(fù)印件 | ? |
| 7 | 《GSP認(rèn)證證書》 | 清晰復(fù)印件 | ? |
| 8 | 倉庫、配送車輛證明 | 原件 | ? |
? 注：以上材料按上述順序左膠裝訂成冊(cè),所有材料均使用A4紙張，要求每頁加蓋單位鮮章?！皩徍恕睓谟芍行馁Y質(zhì)審核人員填寫。
審核人：?????????????????? 時(shí)? 間：?? 年?? 月?? 日??????????????????????
（此頁打印在封面的反面）
配送企業(yè)資質(zhì)材料?? 第三頁
2013年度青海省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)藥品配送
法定代表人授權(quán)書
致：青海省藥品采購中心
本授權(quán)書聲明：位于?????????????????????????????? （公司地址）的_____________________________（公司名稱）的???????????????? （法定代表人姓名）代表本公司授權(quán)???????????? （被授權(quán)人姓名）為本公司的唯一合法代理人，就2013年度青海省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)藥品配送活動(dòng)中報(bào)名、遞交、確認(rèn)企業(yè)資質(zhì)證明文件、確定配送范圍及藥品配送的執(zhí)行和售后服務(wù)，以本公司名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)，并保證所提供的資質(zhì)證明材料真實(shí)、合法、完整，本公司自愿承擔(dān)因密碼泄漏、操作失誤等所造成的全部責(zé)任。
本授權(quán)書于??????? 年??? 月??? 日簽字生效，特此聲明。
授權(quán)期限為：2013年???? 月起至中標(biāo)藥品采購期結(jié)束。授權(quán)期限內(nèi)無特殊情況不得變更合法代理人（被授權(quán)人）。
法定代表人簽字和蓋章???????????????????????????????????????
授權(quán)單位名稱和蓋章??????????????????????
被授權(quán)人簽字或蓋章???????????????????
聯(lián)系電話???????????????
代理人（被授權(quán)人）
居民身份證復(fù)印件粘貼處
（加蓋單位公章）
經(jīng)營企業(yè)
配送企業(yè)資質(zhì)材料?? 第四頁
藥品配送企業(yè)申報(bào)表（正面）
申報(bào)企業(yè)（蓋章）????????????????????????? 申報(bào)日期：2013年? 月? 日
| 企業(yè)名稱 | ? | 組織機(jī) | ? |
| 構(gòu)代碼 |
| 企業(yè)類型 | 有限責(zé)任公司□，股份有限公司□，中外合資企業(yè)□ | 2012年度 | ? |
| 全民所有制企業(yè)□，集體所有制企業(yè)□，獨(dú)資企業(yè)□ | 銷?售?額 |
| 詳細(xì)地址 | ? |
| 通信地址 | 省????????市???????地區(qū)（市、州、盟）???????縣（區(qū)、市、旗） |
| （路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）?????????????（村）??????號(hào) |
| 營 | 注?冊(cè)?號(hào) | ? |
| 業(yè) | 法定代表人姓名 | ? | 聯(lián)系電話 | ? |
| 執(zhí) | 經(jīng)營范圍 | ? | 注冊(cè)資金 | ? |
| 照 | 發(fā)證時(shí)間 | ? | 營業(yè)期限 | ? |
| 藥品 | 許可證號(hào) | ? |
| ? |
| 經(jīng)營 | 發(fā)證機(jī)關(guān) | ? |
| 許可 | 生產(chǎn)經(jīng)營范圍 | ? |
| 證 | 有效期 | ? |
| 企業(yè)基礎(chǔ)條件 | 專用倉庫面積（㎡） | ? | 倉庫產(chǎn)權(quán)性質(zhì) | 自有□、租賃□、其他□ | 職工人數(shù) | ? |
| 配送車數(shù)量 | ? | 其中冷藏車數(shù)量 | ? | 藥學(xué)專業(yè)人數(shù) | ? |
| 現(xiàn)有配送網(wǎng)絡(luò)覆蓋區(qū)域 | ? |
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?配送企業(yè)資質(zhì)材料?? 第五頁
藥品配送企業(yè)申報(bào)表（反面）
| 配送負(fù)責(zé)人 | 姓名 | ? | 聯(lián)系電話 | ? | 手???機(jī) | ? |
| 工作崗位 | ? | 傳真 | ? | 電子信箱 | ? |
| 職務(wù) | ? | 單位電話 | ? | 郵政編碼 | ? |
| 目前配送情況 | 目前配送種類 | 基本藥物□，非基本藥物□??（可單選也可多選） |
| 配送區(qū)域（填寫目前實(shí)際配送的所有縣、市、區(qū)和州以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱） | ? |
| 申請(qǐng)配送情況 | 申請(qǐng)配送種類 | 基本藥物□，非基本藥物□??（可單選也可多選） |
| 申請(qǐng)配送區(qū)域（填寫申請(qǐng)配送的縣、市、區(qū)和州以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱） | ? |
?
? 說明：1、本表務(wù)必認(rèn)真填寫，勿涂改。需加蓋單位公章；
2、申報(bào)人應(yīng)保證本表所填內(nèi)容真實(shí)有效，如與事實(shí)有出入，則視為無效：
3、企業(yè)類型、倉庫產(chǎn)權(quán)性質(zhì)、配送種類等項(xiàng)目，在符合的框內(nèi)打√號(hào)。
配送企業(yè)資質(zhì)材料?? 第六頁
2013年度青海省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)藥品配送承諾書
作為合法的藥品配送企業(yè)，???????????????????????? （配送商名稱）申請(qǐng)中標(biāo)藥品的配送資格，現(xiàn)做出以下承諾：
本企業(yè)完全具備對(duì)申請(qǐng)區(qū)域中標(biāo)藥品的配送能力，并保證在通過資格審核、承擔(dān)配送任務(wù)后，嚴(yán)格按照相關(guān)政策規(guī)定及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，提供全面、完善的服務(wù)，不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)路程遠(yuǎn)近及采購數(shù)量和金額多少，均及時(shí)組織貨源，安排配送，按照中標(biāo)的藥品信息、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格提供合格藥品，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的藥品及時(shí)、足額配送到位。
如違背上述承諾，愿意接受由此帶來的處罰。
承諾期限為：自合同簽定之日起至合同期滿。
配送企業(yè)（蓋章）：?????????????????????
法定代表人（簽字蓋章）：?????????????????????
日?????? 期：?????? 年???? 月???? 日
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 配送企業(yè)資質(zhì)材料?? 第七頁-第十頁
第七頁
《藥品經(jīng)營許可證》的復(fù)印件
第八頁
《營業(yè)執(zhí)照》的復(fù)印件
第九頁
《GSP認(rèn)證證書》的復(fù)印件
第十頁
倉儲(chǔ)、配送車輛證明（原件）