各相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)：
為提高參保人員用藥保障水平，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，根據(jù)《陜西省中藥飲片和中藥配方顆粒醫(yī)保準(zhǔn)入實(shí)施方案》要求，開展我省中藥飲片和中藥配方顆粒醫(yī)保準(zhǔn)入工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)公告如下：
一、申報(bào)范圍
（一）中藥飲片
1.未納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》收錄的基金準(zhǔn)予支付的中藥飲片范圍且不屬于“不得納入基金支付的飲片范圍”；
2.符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門制定的炮制規(guī)范。
（二）中藥配方顆粒
1.已納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》收錄的基金準(zhǔn)予支付的中藥飲片范圍對(duì)應(yīng)的中藥配方顆粒；
2.取得陜西省跨省銷售備案號(hào)（陜西省外生產(chǎn)企業(yè)）或上市備案號(hào)（陜西省內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)）的中藥配方顆粒。
二、申報(bào)資料
納入醫(yī)保準(zhǔn)入的中藥飲片和中藥配方顆粒，應(yīng)提交以下材料并加蓋公章：
（一）申請(qǐng)報(bào)告
1.藥品基本情況、治療領(lǐng)域和臨床療效；
2.符合國家或省級(jí)藥監(jiān)部門制定的中藥飲片的文件依據(jù)；
3.中藥配方顆粒在陜藥監(jiān)部門備案的依據(jù)；
4.納入外省省級(jí)醫(yī)保目錄的省份數(shù)量及文件依據(jù)；
5.申報(bào)項(xiàng)目所具備的經(jīng)濟(jì)性材料：近3年使用量、總費(fèi)用、克單價(jià)及幅度變化情況，預(yù)計(jì)3年內(nèi)使用量、總費(fèi)用的變化趨勢(shì)；我省的進(jìn)院價(jià)格、銷售價(jià)格，近3年的采購和使用數(shù)量等相關(guān)數(shù)據(jù)材料。
（二）相關(guān)材料
1.《中藥飲片申報(bào)表》（附件1）、《中藥配方顆粒申報(bào)表》（附件2）原件及電子版；
2.《法人代表授權(quán)書》(附件3)；
3.《企業(yè)承諾書》(附件4)；
4.《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；
5.《藥品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件。
三、受理時(shí)間
時(shí)間：2024年5月20日-2024年5月31日
地址：陜西省西安市新城區(qū)省政府前大樓陜西省醫(yī)療保障局12-004辦公室
四、其他事項(xiàng)
（一）企業(yè)按照公告要求自愿申報(bào)并提交資料，因資料提供不全或未在規(guī)定時(shí)間提交的，我局將不予受理。
（二）企業(yè)必須如實(shí)提供相關(guān)資料，對(duì)違背誠信承諾，弄虛作假的，取消申請(qǐng)資格。
聯(lián)系人：醫(yī)藥服務(wù)管理處 劉曉芳
聯(lián)系電話：029-63919341
陜西省醫(yī)療保障局
2024年5月20日