各相關中藥配方顆粒生產供應企業(yè)：
根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局關于做好中藥配方顆粒帶量聯(lián)動采購和使用工作的通知》（桂醫(yī)保函〔2024〕159號）以及《自治區(qū)醫(yī)保局關于集采中藥配方顆粒價格聯(lián)動有關協(xié)議簽訂的補充通知》（桂醫(yī)保函〔2024〕167號）精神，為按時落實中藥配方顆粒集采政策，規(guī)范藥品供貨企業(yè)遴選，在保障藥品采購公平、公正、公開的同時，防范醫(yī)療購銷領域腐敗問題的發(fā)生，現(xiàn)計劃公開遴選2024年-2025年度集采中選中藥配方顆粒配送企業(yè)。請各家有意向供貨的公司，于2024年9月30日下午18：00前提交以下材料：
一、企業(yè)基礎材料（加蓋公章并掃描）
1.《營業(yè)執(zhí)照》復印件；
2.《藥品生產許可證》復印件；
3. 企業(yè)信用評價證明。
4. 業(yè)務員授權委托書、業(yè)務員身份證復印件。
5. 提供企業(yè)在“信用中國”網站(www.creditchina.gov.cn) 、中國政府采購網(www.ccgp.gov.cn)被列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當事人名單、政府采購嚴重違法失信行為記錄名單的相關查詢截圖。
二、企業(yè)基本情況調查表（A4紙排版打印加蓋公章并掃描）
中藥配方顆粒企業(yè)基本情況調查表
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單位名稱
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法人代表
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公司地址
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聯(lián)系電話
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委托代理人
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代理人聯(lián)系電話
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成立時間
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注冊資金(萬元)
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質量控制體系認證
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倉貯地址
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生產企業(yè)配送時限(小時)
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急救/急用藥品配送時限(小時)
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退貨處理時限（天）
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退貨條件
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缺貨補救措施
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調配設備及藥包材
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管理系統(tǒng)與接口維護
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輔助人員數(shù)量
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應急機制(有/無)
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2023年-2024年在廣西同等級醫(yī)院業(yè)績（三級醫(yī)院家數(shù)）
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訂單藥品承諾配送時限(小時)
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急救/急用藥品承諾配送時限(小時)
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行政部門處罰及信用評級記錄
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備注(填寫企業(yè)認為需要說明的其他情況)
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材料真實性承諾:我公司有意向與南寧市第二人民醫(yī)院開展2024年度集采中選中藥配方顆粒供應合作，現(xiàn)承諾我公司提交的所有材料與數(shù)據(jù)，內容均真實、合法、有效。若上述材料出現(xiàn)虛假、偽造等違法違規(guī)情況，或執(zhí)行中出現(xiàn)與承諾不符的情況，南寧市第二人民醫(yī)院有權終止合同，并由我公司承擔相應法律責任。（針對以上內容，提供相對應的證明材料，格式自擬）
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單位名稱(蓋章):
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法人或委托代理人簽名：
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日期：?年?月?日
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三、材料報送方式
以上材料請以紙質版形式加蓋公章，裝訂成冊，一式三份。于2024年9月30日下午18:00前提交到南寧市江南區(qū)淡村路13號南寧市第二人民醫(yī)院中藥房郝老師收。同步掃描PDF電子版材料，發(fā)送到郵箱nn2yypharm@sina.com。
聯(lián)系人：郝老師
聯(lián)系電話：0771-4808146
南寧市第二人民醫(yī)院
2024年9月26日