各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局、人力資源社會(huì)保障局：
為落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局?人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)＜國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄＞以及＜商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄＞（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號(hào)）有關(guān)要求，現(xiàn)將《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱新版藥品目錄）以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱商保創(chuàng)新藥目錄）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并提出如下意見，請(qǐng)一并貫徹落實(shí)。
一、嚴(yán)格執(zhí)行新版藥品目錄
自2026年1月1日起，我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行新版藥品目錄，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注和甲乙分類等內(nèi)容。做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對(duì)接，加強(qiáng)費(fèi)用審核和基金監(jiān)管。對(duì)本次目錄調(diào)整中續(xù)約失敗被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡(jiǎn)稱談判藥品），給予其6個(gè)月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金可按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付。
談判藥品納入“乙類藥品”管理，各地乙類先行自付比例不區(qū)分險(xiǎn)種，不區(qū)分類別，要逐步規(guī)范統(tǒng)一。談判藥品和競(jìng)價(jià)藥品執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，新增國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品以我省中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。新版藥品目錄中支付標(biāo)準(zhǔn)有“＊”標(biāo)識(shí)的，各地醫(yī)保和人社部門不得公布其支付標(biāo)準(zhǔn)。
二、壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判藥品配備責(zé)任
各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。要加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將談判藥品配備和使用納入?yún)f(xié)議管理，原則上應(yīng)于2026年2月底前召開藥事會(huì)，根據(jù)新版藥品目錄及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)用藥目錄，做到談判藥品“應(yīng)采盡采、應(yīng)配盡配”。談判藥品不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量、藥占比為由影響藥品進(jìn)院。原則上，談判藥品品種配備率省（部）屬三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）及二級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不低于40％、30％、20％，三級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于相應(yīng)?？普勁兴幤菲贩N的60％。2025年新增談判藥品配備率不低于以上要求，且不得將臨時(shí)采購(gòu)談判藥品計(jì)入配備率統(tǒng)計(jì)范圍。對(duì)于麻醉、精神、放射性、肽激素等在藥店限制銷售的特殊談判藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先配備。
各地確定2026年度基金支出預(yù)算時(shí)，對(duì)于談判藥品，自醫(yī)保目錄準(zhǔn)入之日起三年內(nèi)，實(shí)行除外支付，暫不納入DRG／DIP支付，發(fā)生費(fèi)用折算權(quán)重（分值）納入年度清算。醫(yī)保部門要建立談判藥品落地監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)談判藥品配備情況的監(jiān)測(cè)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月進(jìn)行調(diào)度、每半年進(jìn)行通報(bào)，凡配備率未達(dá)要求的，要及時(shí)進(jìn)行約談提醒。
三、完善“雙通道”藥品使用管理
根據(jù)《省醫(yī)療保障局?省衛(wèi)生健康委關(guān)于完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策及建立“單獨(dú)支付”藥品保障機(jī)制的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕83號(hào)）要求，將472種談判藥品和競(jìng)價(jià)藥品及149種談判轉(zhuǎn)乙類藥品全部納入我省“雙通道”藥品目錄。將321種用于腫瘤靶向、罕見病、傳染病、精神疾病等疾病治療的談判藥品、部分談判轉(zhuǎn)常規(guī)乙類藥品及其他藥品納入單獨(dú)支付藥品管理范圍。
對(duì)用于醫(yī)保門診特殊疾病治療，且備注適應(yīng)癥支付范圍與門診特殊疾病相應(yīng)病種保持一致的單獨(dú)支付藥品，按照門診特殊疾病政策執(zhí)行。對(duì)備注有多個(gè)適應(yīng)癥支付范圍的單獨(dú)支付藥品，其適應(yīng)癥用于門診特殊疾病治療時(shí)，按照門診特殊疾病政策執(zhí)行；按照規(guī)定用于其他疾病治療的，繼續(xù)按單獨(dú)支付藥品政策執(zhí)行。配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。各地醫(yī)保部門要持續(xù)加強(qiáng)對(duì)“雙通道”及單獨(dú)支付藥品處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，防范和打擊欺詐騙保行為。
四、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保有效銜接
各地醫(yī)保部門要落實(shí)《省醫(yī)療保障局?省衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)＜支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施＞的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2025〕47號(hào)）要求，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)限。
商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)保基金不予支付，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。各地醫(yī)保部門可探索支持醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，并做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)終端價(jià)格監(jiān)測(cè)工作。
積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用商保創(chuàng)新藥目錄。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開展醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)與商?！耙徽臼健苯Y(jié)算。
新版藥品目錄落地過程中，各地醫(yī)保和人社部門要及時(shí)做好新聞宣傳、政策解讀、培訓(xùn)教育、運(yùn)行監(jiān)測(cè)等工作，遇有重大問題，請(qǐng)及時(shí)反饋省醫(yī)保局、省人力資源社會(huì)保障廳。
附件：1．《國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)＜國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）＞的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號(hào)）（略）
湖北省醫(yī)療保障局??湖北省人力資源和社會(huì)保障廳
2025年12月26日