各盟市醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障局，滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障局，自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心、醫(yī)藥采購中心、異地就醫(yī)結(jié)算中心：
為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄〉（以下簡稱新版藥品目錄）以及〈商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄〉（以下簡稱商保創(chuàng)新藥目錄）（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號(hào)）要求，支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，保障參保人員權(quán)益，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下。
一、落地執(zhí)行新版藥品目錄
（一）嚴(yán)格執(zhí)行新版藥品目錄。國家新版藥品目錄全部納入自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)基金支付范圍，各統(tǒng)籌區(qū)不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注、甲乙分類等內(nèi)容，要及時(shí)更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對(duì)接，加強(qiáng)費(fèi)用審核和基金監(jiān)管。
對(duì)本次調(diào)出目錄的談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予6個(gè)月的過渡期，2026年6月底前按原支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
（二）統(tǒng)一藥品目錄支付標(biāo)準(zhǔn)。國家協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價(jià)藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用，基金和參保人員分擔(dān)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。競價(jià)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保對(duì)同一通用名藥品的基金支付基準(zhǔn)。新增國家集采中選藥品以中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。如有談判藥品同通用名藥品上市，按照談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)支付。競價(jià)藥品和國家集采中選藥品，實(shí)際市場價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)，實(shí)際市場價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。
新版藥品目錄中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識(shí)的，各統(tǒng)籌區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其支付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）規(guī)范藥品目錄支付范圍，各統(tǒng)籌區(qū)要按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對(duì)藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品說明書為準(zhǔn)。
二、加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障水平
（四）做好新增藥品掛網(wǎng)。自治區(qū)醫(yī)藥采購中心要及時(shí)按規(guī)定將國家新版藥品目錄中的藥品納入集中采購范圍，督促相關(guān)企業(yè)加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)保障，及時(shí)響應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購和患者臨床用藥需求，新增藥品要于2025年12月底前在自治區(qū)藥品集中采購平臺(tái)上直接掛網(wǎng)。談判藥品及新上市同通用名藥品掛網(wǎng)價(jià)格不得高于支付標(biāo)準(zhǔn)，競價(jià)藥品在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于競價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)。
（五）強(qiáng)化藥品進(jìn)院保障。各統(tǒng)籌區(qū)要指導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通暢談判藥品進(jìn)院渠道，于2026年2月底前召開藥事會(huì)，根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等，對(duì)本機(jī)構(gòu)用藥目錄進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，確保“應(yīng)配盡配”。暫無法納入本機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄的，要建立臨時(shí)采購綠色通道，保障診療需求和患者權(quán)益。談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比、已納入“雙通道”管理等為由影響談判藥品配備使用。對(duì)合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議。各地醫(yī)保部門應(yīng)簡化程序、優(yōu)化流程，按季度或月組織專家對(duì)特例單議病例進(jìn)行評(píng)議，并根據(jù)評(píng)議結(jié)果，對(duì)相關(guān)病例實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。
（六）完善“雙通道”用藥管理。國家談判藥品及競價(jià)藥品全部納入自治區(qū)“雙通道”管理，實(shí)行電子處方流轉(zhuǎn)。自治區(qū)“雙通道”管理藥品目錄697種，門診特殊用藥目錄178種。已調(diào)入常規(guī)乙類管理的談判藥品，仍執(zhí)行前期“雙通道”及門診特殊用藥管理政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照分類管理原則，落實(shí)談判藥品門診、藥店醫(yī)療保障待遇政策，統(tǒng)籌做好“雙通道”管理機(jī)制與門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病、門診特殊用藥、異地就醫(yī)等政策的銜接，切實(shí)提升談判藥品供應(yīng)保障水平。
三、支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接
（七）推進(jìn)商保創(chuàng)新藥配備使用。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。
（八）推動(dòng)納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。各統(tǒng)籌區(qū)要會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，將商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)探索開展醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)與商保“一站式”結(jié)算。
本通知自2026年1月1日起執(zhí)行。遇有重大問題，要及時(shí)向自治區(qū)醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障廳報(bào)告。
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局
內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳
2025年12月26日