各省轄市、濟源示范區(qū)醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局，航空港區(qū)組織人事部：
現(xiàn)將《國家醫(yī)保局?人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號，以下分別簡稱《2025年藥品目錄》、《商保創(chuàng)新藥目錄》）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我省實際，提出以下貫徹落實意見，請一并遵照執(zhí)行。
????一、完善藥品目錄支付管理
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行《2025年藥品目錄》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注、甲乙分類等內(nèi)容。根據(jù)藥品目錄調(diào)整權(quán)限，我省原藥品目錄內(nèi)的民族藥繼續(xù)保留在基金支付范圍。
（二）對于本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)?；鹂砂丛Ц稑?biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)及時替換。
（三）協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費用。本次調(diào)整新納入目錄的國家集采中選藥品以其中選價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對于確定了支付標(biāo)準(zhǔn)的競價藥品和國家集采中選藥品，實際市場價格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實際市場價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實際價格和醫(yī)保規(guī)定報銷。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先配備價格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負擔(dān)。
（四）嚴(yán)格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準(zhǔn)。
（五）各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)保基金和個人承受能力、臨床必需和藥物經(jīng)濟學(xué)等情況，合理確定本統(tǒng)籌地區(qū)乙類藥品首自付比例。
????二、動態(tài)調(diào)整門診特定藥品及“雙通道”管理藥品范圍
（一）根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整情況，結(jié)合我省門診特定藥品和“雙通道”管理藥品實際，經(jīng)組織專家評審論證，將注射用布西珠單抗注射液等66種藥品納入我省門診特定藥品及“雙通道”管理藥品范圍，相關(guān)政策繼續(xù)按《河南省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范完善我省重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品使用管理工作的通知》（豫醫(yī)?！?020〕2號）、《河南省醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整河南省基本醫(yī)療保險門診特定藥品范圍的通知》（豫醫(yī)?！?021〕1號）和《河南省醫(yī)療保障局?河南省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于加強定點醫(yī)療機構(gòu)國家醫(yī)保談判藥品配備完善“雙通道”管理機制的通知》（豫醫(yī)保辦〔2021〕55號）規(guī)定執(zhí)行。省醫(yī)保服務(wù)中心要及時制定門診特定藥品管理類別、申報條件和限額標(biāo)準(zhǔn)，做好信息系統(tǒng)更新維護等工作，全省統(tǒng)一執(zhí)行。
（二）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要進一步加強對“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。
三、積極做好藥品目錄落地實施工作
（一）12月底前，醫(yī)藥集中采購機構(gòu)負責(zé)將協(xié)議期內(nèi)談判藥品在省醫(yī)藥采購平臺上直接掛網(wǎng)采購。談判藥品的掛網(wǎng)價格不得高于支付標(biāo)準(zhǔn)；談判藥品協(xié)議期內(nèi)如有同通用名藥品上市，掛網(wǎng)價格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。參與現(xiàn)場競價的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，其競價藥品掛網(wǎng)價格不得高于參與競價時的報價。
（二）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議。各統(tǒng)籌地區(qū)確定2026年度基金支出預(yù)算時，應(yīng)充分考慮目錄調(diào)整因素。對合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機構(gòu)自主申報特例單議。各地醫(yī)保部門應(yīng)簡化程序、優(yōu)化流程，按季度或月組織專家對特例單議病例進行評議，并根據(jù)評議結(jié)果，對相關(guān)病例實行按項目付費或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)開展談判藥品落地監(jiān)測工作，各地按要求定期向省醫(yī)保局報送談判藥品使用和基金支付等數(shù)據(jù)信息。
（三）醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)原則上應(yīng)于2026年2月底前召開藥事會，根據(jù)需要及時調(diào)整藥品配備或設(shè)立臨時采購綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制。定點醫(yī)療機構(gòu)要落實談判藥品臨床合理使用主體責(zé)任，不得以醫(yī)?？傤~預(yù)算、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比、DRG/DIP支付方式改革、已納入“雙通道”管理等為由限制談判藥品的配備、使用。對于法律法規(guī)禁止藥店銷售或未納入“雙通道”管理的談判藥品，定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床用藥需求，優(yōu)先配備保障。各統(tǒng)籌地區(qū)要將本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)召開藥事會、配備談判藥品數(shù)量等情況，在2026年3月底前報送省醫(yī)保局。
????（四）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保和工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和大病保險承辦機構(gòu)要及時更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，將新增藥品按規(guī)定納入基金支付范圍，調(diào)整“備注”內(nèi)容藥品要更新支付范圍，調(diào)出藥品要同步調(diào)出基金支付范圍，同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫和智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對接，并于2025年12月31日前完成。
四、進一步推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，《商保創(chuàng)新藥目錄》推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機構(gòu)根據(jù)《商保創(chuàng)新藥目錄》設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔(dān)。鼓勵有條件的地區(qū)探索開展醫(yī)保、工傷保險與商?！耙徽臼健苯Y(jié)算。
（二）《商保創(chuàng)新藥目錄》內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。
（三）《商保創(chuàng)新藥目錄》內(nèi)藥品醫(yī)保基金不予支付，不計入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)《商保創(chuàng)新藥目錄》中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。相關(guān)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可探索支持醫(yī)保定點零售藥店配備《商保創(chuàng)新藥目錄》內(nèi)藥品，并做好醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店終端價格監(jiān)測。
本通知自2026年1月1日起執(zhí)行?！逗幽鲜♂t(yī)療保障局?河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于執(zhí)行〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（豫醫(yī)保辦〔2024〕89號）國家藥品目錄部分與本通知內(nèi)容不一致的，以本通知為準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)在執(zhí)行過程中，遇有重大問題應(yīng)及時向省醫(yī)保局、人力資源社會保障廳報告。
河南省醫(yī)療保障局??????河南省人力資源和社會保障廳
2025年12月30日