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姓名
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身份證號(hào)碼
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單位名稱(chēng)
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單位地址
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個(gè)人住址
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單位電話(huà)
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個(gè)人手機(jī)
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參加開(kāi)評(píng)標(biāo)
項(xiàng)目名稱(chēng)
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人員身份
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□招標(biāo)人代表□招標(biāo)代理□投標(biāo)人代表□評(píng)標(biāo)專(zhuān)家
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參加：□開(kāi)標(biāo)□評(píng)標(biāo)
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開(kāi)評(píng)標(biāo)室號(hào)
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有無(wú)發(fā)熱、乏力、干咳、氣促情況？
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□有□無(wú)
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是否在2022年___月___日后往返（或途徑）疫情重點(diǎn)地區(qū)？
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□否
□是，到達(dá)時(shí)間為：
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2022年___月___日至今是否有與疫情重點(diǎn)地區(qū)人員接觸？是否與確診病例或疑似病例密切接觸？
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□否
□是，接觸時(shí)間為：
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湘潭本地人員填寫(xiě)
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2022年___月___日至今是否離開(kāi)過(guò)湘潭市？
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□否□是
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離開(kāi)湘潭市去往：返潭日期：
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交通工具（如乘坐公共交通工具需填寫(xiě)車(chē)次、車(chē)號(hào)、上下站點(diǎn)）
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外埠來(lái)潭人員填寫(xiě)
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從來(lái)潭，外埠來(lái)潭日期：
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是否在潭住宿？如住宿，地址為：
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交通工具（如乘坐公共交通工具需填寫(xiě)車(chē)次、車(chē)號(hào)、上下站點(diǎn)）
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本人承諾以上信息真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。
申報(bào)人（簽名）：
日期：
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