青醫(yī)保局發(fā)〔2025〕45號(hào)
各市、自治州醫(yī)療保障局，人力資源社會(huì)保障局：
為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄>以及<商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄>（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號(hào)）精神，我們研究制定了《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2026年）》（以下簡(jiǎn)稱《2026年藥品目錄》），現(xiàn)印發(fā)你們，并就有關(guān)問(wèn)題通知如下，請(qǐng)一并遵照?qǐng)?zhí)行。
一、《2026年藥品目錄》構(gòu)成
《2026年藥品目錄》收載西藥和中成藥共3313種，其中西藥部分1446種，中成藥部分1335種（含民族藥95種），協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分472種（含競(jìng)價(jià)藥品，其中：西藥411種、中成藥61種），青海增補(bǔ)民族藥品60種。另外，還有基金可以支付的中藥飲片1042種（含青海省增補(bǔ)中藥飲片150種）。
二、規(guī)范醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理
協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡(jiǎn)稱談判藥品）和競(jìng)價(jià)藥品執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用。新增的國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品以我省中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。競(jìng)價(jià)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保對(duì)同一通用名藥品的基金支付基準(zhǔn)。對(duì)于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品和國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
協(xié)議期內(nèi)，如有與談判藥品同通用名的藥品上市，需及時(shí)在省藥品采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)，省醫(yī)保局可根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況、同通用名藥品價(jià)格等，調(diào)整該藥品在我省的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品或競(jìng)價(jià)藥品被納入國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)或政府定價(jià)的，省醫(yī)保局將按相關(guān)規(guī)定調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
《2026年藥品目錄》中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識(shí)的，各地醫(yī)保和人力資源社會(huì)保障部門(mén)不得在公開(kāi)文件、新聞宣傳等公開(kāi)途徑中公布其支付標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)本次目錄調(diào)整未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個(gè)月的過(guò)渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金可按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過(guò)渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)替換。
三、扎實(shí)推進(jìn)藥品目錄落地
（一）各地要嚴(yán)格執(zhí)行《2026年藥品目錄》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注、甲乙分類(lèi)等內(nèi)容。省醫(yī)保經(jīng)辦中心、省醫(yī)保信息中心、省金保工程辦公室要盡快更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)，同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫(kù)與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對(duì)接，進(jìn)一步完善智能審核監(jiān)控規(guī)則。對(duì)合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議。各地醫(yī)保部門(mén)應(yīng)簡(jiǎn)化程序、優(yōu)化流程，按季度或月組織專家對(duì)特例單議病例進(jìn)行評(píng)議，并根據(jù)評(píng)議結(jié)果，對(duì)相關(guān)病例實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。省藥品采購(gòu)中心要在2025年12月底前將談判藥品在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上直接掛網(wǎng)，談判藥品的掛網(wǎng)價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)；談判藥品協(xié)議期內(nèi)如有同通用名藥品上市，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于《2026年藥品目錄》確定的支付標(biāo)準(zhǔn)；參與現(xiàn)場(chǎng)競(jìng)價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于競(jìng)價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)。
（二）各市（州）醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)，按照《青海省醫(yī)療保障局 青海省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國(guó)家醫(yī)療保障局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知>的通知》（青醫(yī)保局發(fā)〔2021〕158號(hào)）要求，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比、次均費(fèi)用等為由影響國(guó)家談判藥品配備和使用。
（三）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需求，合理配備、使用談判藥品，要充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療委員會(huì)作用，于2026年2月底前召開(kāi)院內(nèi)藥事會(huì)，確保做到“應(yīng)配盡配”，保證臨床診療需求和參保患者合理用藥權(quán)益，要持續(xù)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高談判藥品的合理使用水平。
（四）鼓勵(lì)將同通用名下價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品和集采中選藥品優(yōu)先納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店配備范圍，支持臨床優(yōu)先使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
四、支持商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用
商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。
五、執(zhí)行時(shí)間
《2026年藥品目錄》自2026年1月1日起正式執(zhí)行，《青海省醫(yī)療保障局 青海省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)<青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）>的通知》（青醫(yī)保局發(fā)〔2024〕84號(hào)）同時(shí)廢止。
《2026年藥品目錄》落實(shí)過(guò)程中，遇有重大問(wèn)題及時(shí)向省醫(yī)保局、省人力資源社會(huì)保障廳報(bào)告。
青海省醫(yī)療保障局???? 青海省人力資源和社會(huì)保障廳
2025年12月22日