各藥品配送及生產(chǎn)企業(yè):
根據(jù)我院臨床診療需要，經(jīng)醫(yī)院研究決定，開(kāi)展對(duì)擬引入藥品的生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行遴選工作，現(xiàn)將相關(guān)事宜公告如下：
一、此次藥品申報(bào)須同時(shí)滿足以下原則：
1.屬于四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)(https://ggfw.scyb.org.cn)掛網(wǎng)品種。
2.屬于申報(bào)目錄中的藥品品種（見(jiàn)附件1）。
二、此次藥品資料申報(bào)原則如下：
1.申報(bào)品種有紅、黃、綠監(jiān)測(cè)結(jié)果的品種，監(jiān)測(cè)結(jié)果必須在綠區(qū)(該藥品監(jiān)測(cè)結(jié)果只有黃區(qū)或紅區(qū)除外)。
2.藥品生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)委托的申報(bào)企業(yè)必須是在我院已簽訂有藥品配送關(guān)系的藥品供應(yīng)商(我院已簽訂有藥品配送關(guān)系的藥品供應(yīng)商有:四川省鹽源縣醫(yī)藥有限責(zé)任公司；上藥控股四川有限公司；國(guó)藥控股涼山醫(yī)藥有限公司；涼山佳能達(dá)醫(yī)藥貿(mào)易有限責(zé)任公司；國(guó)藥集團(tuán)西南醫(yī)藥有限公司；涼山九州通醫(yī)藥有限公司)。
3.各藥品配送企業(yè)只能委托1人負(fù)責(zé)該公司所有品種申報(bào)，若同一公司出現(xiàn)多人申報(bào)，經(jīng)核查無(wú)誤后，該公司所有申報(bào)視為無(wú)效申報(bào)。
4.若同一生產(chǎn)廠家同一品種出現(xiàn)2家或2家以上藥品配送企業(yè)提交生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)委托書(shū)的，選擇收取該品種配送價(jià)格低于掛網(wǎng)價(jià)且能在四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)(https://ggfw.scyb.org.cn)上確認(rèn)配送關(guān)系的企業(yè)的資料；如配送價(jià)格相同則該廠家該品種申報(bào)資料視為無(wú)效資料。
三、各申報(bào)單位按照藥品申報(bào)材料要求如下:
各申報(bào)單位按照藥品申報(bào)材料（附件2）要求,用A4紙備齊并按順序排列紙質(zhì)版申報(bào)材料。所有材料均加蓋單位鮮章，用資料袋裝好，否則一律按照“無(wú)效資料”處理。
四、紙質(zhì)申報(bào)資料報(bào)送時(shí)間：
2024年5月16日(8:00-12:0014:00-17:30)，逾期不予接收，不接受郵寄送達(dá)。
五、資料接收地點(diǎn):
鹽源縣人民醫(yī)院采供部（鹽源縣鹽井鎮(zhèn)果場(chǎng)路390號(hào)），聯(lián)系人:簡(jiǎn)老師，電話:17828522733。
六、遴選結(jié)果的確定
根據(jù)鹽源縣人民醫(yī)院新藥生產(chǎn)企業(yè)遴選制度確定最終的藥品生產(chǎn)企業(yè)。
七、其他信息:
1.各申報(bào)企業(yè)不得直接與相關(guān)臨床科室及醫(yī)生聯(lián)系，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為，取消該品種的申報(bào)資格。
2.所有申報(bào)價(jià)格不得高于掛網(wǎng)平臺(tái)價(jià)格，當(dāng)申報(bào)價(jià)格低于掛網(wǎng)平臺(tái)價(jià)格時(shí)，該申報(bào)價(jià)格視為實(shí)際供應(yīng)價(jià)格；當(dāng)該申報(bào)藥品納入我院采購(gòu)目錄后，一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)際供應(yīng)價(jià)格與申報(bào)價(jià)格不一致.該品種將從我院供應(yīng)目錄內(nèi)剔除并納入我院黑名單。
3.申報(bào)企業(yè)需準(zhǔn)確、規(guī)范填寫(xiě)所有申報(bào)資料，保證所有資料信息真實(shí)有效，如出現(xiàn)資料缺項(xiàng)，則會(huì)被拒收，如發(fā)現(xiàn)虛報(bào)資料信息，則會(huì)被取消遴選資格。
4.所有申報(bào)資料填寫(xiě)不全或填寫(xiě)錯(cuò)誤者，不接受更正，一律視為無(wú)效資料，有關(guān)資料恕不退還。
5.屬于申報(bào)目錄中的藥品品種（見(jiàn)附件1），如未有藥品配送及生產(chǎn)企業(yè)提交藥品申報(bào)材料，則該品種暫時(shí)不納入我院采購(gòu)目錄，待下次需遴選時(shí)，重新遴選。
八、公告時(shí)間：2024年4月29日-2023年5月15日
特此通知!
附件1：藥品申報(bào)品種目錄
附件2：藥品申報(bào)材料
鹽源縣人民醫(yī)院
2024年4月28日
附件1
藥品品種申報(bào)目錄
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序號(hào)
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藥品名稱(chēng)
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規(guī)格
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1
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注射用重組人腦利鈉肽
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0.5mg/500U
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2
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脂必泰膠囊
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0.24g
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3
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枸櫞酸托法替布緩釋片
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11mg
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4
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注射用甲磺酸萘莫司他
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50mg
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5
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格隆溴銨福莫特羅吸入氣霧劑
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每撳含格隆溴銨7.2μg與富馬酸福莫 特羅（以二水合物計(jì)）5.0μg
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6
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布地格福吸入氣霧劑
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每撳含布地奈德160pg、格隆溴銨7.2pg和富馬酸福莫特羅4.8ug
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附件2
鹽源縣人民醫(yī)院
藥品生產(chǎn)廠家遴選申報(bào)資料目錄
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2.1.藥品申報(bào)資料袋封面
2.2.藥品品種申報(bào)目錄
2.3.藥品申報(bào)信息表
2.4．藥品申報(bào)承諾書(shū)
2.5.藥品廉潔準(zhǔn)入承諾書(shū)
2.5．質(zhì)量保證協(xié)議書(shū)
2.6．藥品生產(chǎn)企業(yè)申報(bào)授權(quán)委托函
2.7．申報(bào)企業(yè)法人授權(quán)委托書(shū)
2.8.“兩票制”承諾書(shū)（我院可三票）
2.9．申報(bào)藥品匯總表
2.10.藥品生產(chǎn)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品GMP證書(shū)（可為復(fù)印件，須清晰并加蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章；全進(jìn)口藥品提供全國(guó)總代理相關(guān)資質(zhì)，如藥品經(jīng)營(yíng)許可證、GSP證書(shū)）。
2.11.藥品注冊(cè)批件（可為復(fù)印件，須清晰并加蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章；進(jìn)口藥品加蓋全國(guó)總代理商鮮章；藥品注冊(cè)證過(guò)期須提供有效期內(nèi)的藥品再注冊(cè)批件，有變更事宜需提交藥品補(bǔ)充申請(qǐng)批件）。
2.12.屬于國(guó)家“1.1類(lèi)新藥”品種的，須提供相關(guān)證明材料。
2.13.已申請(qǐng)受理（含通過(guò)）一致性評(píng)價(jià)的品種，須提交相關(guān)證明材料。
2.14.國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文件（藥典或局頒標(biāo)準(zhǔn)）。
2.15.近期省（市）級(jí)或入關(guān)口岸藥檢所藥品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)。
2.17.藥品價(jià)格申報(bào)表。
2.18.經(jīng)原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的法定藥品說(shuō)明書(shū)及外包裝（均為原件）。
附件2.1：封面
鹽源縣人民醫(yī)院
藥品生產(chǎn)廠家遴選申報(bào)資料?
申報(bào)企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）：?
附件2.2
藥品品種申報(bào)目錄
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序號(hào)
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藥品名稱(chēng)
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規(guī)格
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申報(bào)了的品種請(qǐng)打√
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1
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注射用重組人腦利鈉肽
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0.5mg/500U
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2
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脂必泰膠囊
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0.24g*14粒/盒
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3
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枸櫞酸托法替布緩釋片
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11mg
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4
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注射用甲磺酸萘莫司他
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50mg/瓶
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5
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格隆溴銨福莫特羅吸入氣霧劑
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每罐120撳，每撳含格隆溴銨7.2μg與富馬酸福莫 特羅（以二水合物計(jì)）5.0μg
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6
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布地格福吸入氣霧劑
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每瓶120撳，每撳含布地奈德160pg、格隆溴銨7.2pg和富馬酸福莫特羅4.8ug
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附件2.3?????????
藥品申報(bào)信息表
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藥品通用名
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商品名
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劑型
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包裝規(guī)格
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生產(chǎn)廠家
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批準(zhǔn)文號(hào)
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掛網(wǎng)采購(gòu)類(lèi)別
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掛網(wǎng)價(jià)格
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藥品來(lái)源
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國(guó)?產(chǎn)?□????川?產(chǎn)?□????進(jìn)口分裝?□????進(jìn)?口?□
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報(bào)銷(xiāo)范圍
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醫(yī)保甲□???醫(yī)保乙□??自費(fèi)□
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基藥類(lèi)別
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國(guó)家基藥□??非基藥□
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藥品簡(jiǎn)介
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例:藥理類(lèi)別、主要適應(yīng)癥、用法用量及療程、儲(chǔ)存運(yùn)輸條件、件包裝量及空間占位大?。ㄩL(zhǎng)×寬×高cm）等
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申報(bào)人
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聯(lián)系電話
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郵??箱
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傳????真
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申報(bào)企業(yè)蓋章
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??????????年????月???日
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備注：若因醫(yī)保版本更新，醫(yī)保信息以最新公布版本為準(zhǔn)。
附件2.4
藥品申報(bào)承諾書(shū)
鹽源縣人民醫(yī)院：
本企業(yè)鄭重承諾：此次藥品申報(bào)過(guò)程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫(xiě)各項(xiàng)申報(bào)資料；不直接或間接與臨床科室及醫(yī)生聯(lián)系，不參與違規(guī)操作，如因信息填寫(xiě)錯(cuò)誤，隱瞞有關(guān)情況，提供虛假材料或參與違規(guī)事宜等情形，被取消相關(guān)品種入院資格，本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。
?
生產(chǎn)企業(yè)（公??章）：????????????????????申報(bào)企業(yè)（公??章）：
年????月????日??????????????????????????年????月????日
附件2.5????????
藥品廉潔準(zhǔn)入承諾書(shū)
鹽源縣人民醫(yī)院：
為了維護(hù)衛(wèi)生行業(yè)的整體形象，保證藥品采購(gòu)工作以及藥品使用等工作的合法開(kāi)展，維護(hù)貴院醫(yī)療、管理工作的正常秩序，保障廣大患者的健康和利益，企業(yè)特鄭重承諾如下：
一、嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的規(guī)定，規(guī)范企業(yè)的藥品申報(bào)工作以及藥品準(zhǔn)入貴院后的使用等工作，保證做到合法申報(bào)、正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)、廉潔經(jīng)營(yíng)。
二、企業(yè)保證在申報(bào)工作中做到：
1.?不與其他申報(bào)人相互串通申報(bào)，損害貴院的合法權(quán)益。
2.?不與醫(yī)院工作人員串通申報(bào)，損害國(guó)家利益、社會(huì)公共利益或他人的合法權(quán)益。
3.?不以向醫(yī)院工作人員或者專(zhuān)家行賄的手段謀取中選。
4.?申報(bào)報(bào)價(jià)不違反相關(guān)法律的規(guī)定，不以他人名義申報(bào)或者以其他方式弄虛作假，騙取中選。
5.?保證不以其他任何方式擾亂貴院的藥品遴選工作。
三、企業(yè)保證在藥品促銷(xiāo)工作中做到：
1.?保證不在藥品銷(xiāo)售中采取帳外暗中給予回扣的手段賄賂醫(yī)務(wù)人員。
2.?保證不以開(kāi)單費(fèi)、處方費(fèi)、免費(fèi)旅游、房屋裝修等名義給予貴院醫(yī)務(wù)人員以財(cái)物或其他利益。
3.?保證不讓貴院臨床科室和藥學(xué)部門(mén)有關(guān)人員統(tǒng)計(jì)醫(yī)生處方或?yàn)榇颂峁┓奖恪?
4.?保證不以其他任何不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段推銷(xiāo)藥品。
5.?保證遵守貴院的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)藥代表和有關(guān)人員的促銷(xiāo)行為并承諾如有以下行為發(fā)生以違規(guī)論處，企業(yè)保證接受貴院有權(quán)取消其代理品種準(zhǔn)入資格的處理，由此產(chǎn)生的一切后果由企業(yè)承擔(dān)。
（1）醫(yī)藥代表擅自進(jìn)入貴院門(mén)診診斷室給醫(yī)生抄處方并借機(jī)統(tǒng)方或推銷(xiāo)藥品、轉(zhuǎn)發(fā)藥品宣傳資料等
（2）醫(yī)藥代表偽裝患者或家屬擅自進(jìn)入診斷室、病房向醫(yī)務(wù)人員、患者推銷(xiāo)藥品、發(fā)藥品資料。
（3）醫(yī)藥代表擅自進(jìn)入貴院藥學(xué)部門(mén)工作區(qū)。
（4）醫(yī)藥代表在上班時(shí)間擅自到院區(qū)找醫(yī)生。
（5）私自將會(huì)議贊助費(fèi)交給醫(yī)生或委托醫(yī)生和其他人員轉(zhuǎn)交會(huì)議贊助費(fèi)、轉(zhuǎn)發(fā)藥品宣傳資料等。
（6）私自資助貴院科室、醫(yī)生及相關(guān)人員以因私護(hù)照出國(guó)（境）參加學(xué)術(shù)或其他活動(dòng)。
四、企業(yè)保證竭力維護(hù)貴院的聲譽(yù)，不做任何的損害貴院形象的事情。
五、企業(yè)保證加強(qiáng)對(duì)申報(bào)、促銷(xiāo)等工作的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和檢查；加強(qiáng)對(duì)企業(yè)員工進(jìn)行法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的教育，切實(shí)要求企業(yè)全體員工遵守本承諾各條款的內(nèi)容。
六、?對(duì)企業(yè)及企業(yè)員工如發(fā)生有以上所列不正當(dāng)、不規(guī)范行為，企業(yè)保證接受：
1.?發(fā)現(xiàn)并查實(shí)一次，貴院有權(quán)停止企業(yè)在院藥品的購(gòu)用。
2.?如同時(shí)觸犯相關(guān)規(guī)定的，貴院有權(quán)按相關(guān)規(guī)定處置。
3.?本企業(yè)或企業(yè)員工上述行為給貴院造成經(jīng)濟(jì)或名譽(yù)損失的，企業(yè)愿意承擔(dān)全部民事賠償責(zé)任。
4.?本企業(yè)地區(qū)經(jīng)理或銷(xiāo)售代表變更須及時(shí)向貴院申請(qǐng)辦理變更備案手續(xù)，未及時(shí)按規(guī)定辦理者，由此產(chǎn)生的問(wèn)題概由企業(yè)承擔(dān)全部的責(zé)任并服從貴院的處置。
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生產(chǎn)企業(yè)（公??章）：????????????????????申報(bào)企業(yè)（公??章）：
????????????????????????????????????????申報(bào)企業(yè)委托代理人（簽名）：
申報(bào)品種通用名和商品名：
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年????月????日??????????????????????????年????月????日
附件2.6
藥品質(zhì)量保證承諾書(shū)
鹽源縣人民醫(yī)院：
為加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保證藥品質(zhì)量，維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)質(zhì)量法》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)的要求，本企業(yè)特鄭重承諾如下：
一、企業(yè)必須具備《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、GMP證書(shū)或GSP證書(shū)并保證在規(guī)定的范圍內(nèi)經(jīng)營(yíng)。
二、藥品質(zhì)量符合國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)質(zhì)量要求。
三、企業(yè)所供進(jìn)口藥品，應(yīng)提供《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》與《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》，并加蓋企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章。
四、藥品整件包裝箱內(nèi)附產(chǎn)品合格證，每批藥品均附同批號(hào)的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》并加蓋企業(yè)原印章。
五、保證藥品的包裝、標(biāo)簽及說(shuō)明書(shū)符合有關(guān)規(guī)定。包裝牢固，符合儲(chǔ)存和運(yùn)輸要求。
六、保證藥品的儲(chǔ)存及在途條件符合藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。
七、發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量問(wèn)題、數(shù)量短少、破損等，所造成的損失由本企業(yè)全部承擔(dān)。
八、對(duì)近效期藥品，本企業(yè)銷(xiāo)售人員應(yīng)積極協(xié)商退、換貨事宜。
九、企業(yè)嚴(yán)格按照醫(yī)院采購(gòu)計(jì)劃數(shù)量及時(shí)配送藥品。
十、緊急情況下，企業(yè)接到采購(gòu)應(yīng)急藥品通知后，原則上應(yīng)于4小時(shí)內(nèi)將應(yīng)急藥品送達(dá)醫(yī)院藥庫(kù)，并確保所供藥品的質(zhì)量合格。
?
?
生產(chǎn)企業(yè)（公??章）：????????????????申報(bào)企業(yè)（公??章）：
年????月????日?????????????????????年????月????日
附件2.7
?
藥品生產(chǎn)企業(yè)申報(bào)授權(quán)委托函
鹽源縣人民醫(yī)院：
茲授權(quán)委托?????????????????????????????????公司?????????????????
負(fù)責(zé)在此次貴院擬引入藥品遴選中負(fù)責(zé)本企業(yè)所生產(chǎn)下述???個(gè)藥品的申報(bào)工作。本企業(yè)沒(méi)有委托其他企業(yè)負(fù)責(zé)本次申報(bào)工作，若有不實(shí)，被取消資格，本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。
?
附：委托申報(bào)藥品通用名（商品名）
______________________________ ???????????????????????????????_____ ??
?
生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)（公章）
????????????????????????
法定代表人簽名（蓋章）
?
年????月????日
?
?
?
附件2.8
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鹽源縣人民醫(yī)院：
茲委托??????????，身份證號(hào)?????????????，電話??????????????
在此次貴院擬引入藥品遴選中負(fù)責(zé)本企業(yè)下述???個(gè)藥品申報(bào)工作。本企業(yè)沒(méi)有委托其他人員負(fù)責(zé)本工作，若有不實(shí)，被取消資格，本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。
特此申明！
附：委托申報(bào)藥品通用名（商品名）
______________________________ ???????????????????????????????_____ ???????????????
?
附：被委托人身份證復(fù)印件
?
?
?
?
申報(bào)企業(yè)名稱(chēng)（公章）
???????????????????????法定代表人簽名（蓋章）
?
年????月????日?
附件2.9
“兩票制”承諾書(shū)
鹽源縣人民醫(yī)院：
為嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等8部委印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)[2016]4號(hào)）及《關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施方案（試行）》（川衛(wèi)發(fā)[2017]55號(hào)）的要求，維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的良好形象和貴院藥品采購(gòu)供應(yīng)管理工作的正常秩序，切實(shí)保障患者的健康和利益，本公司鄭重承諾：
本公司向貴院配送的所有批次藥品均符合“兩票制”政策要求，向貴院提供相應(yīng)的藥品購(gòu)銷(xiāo)票據(jù)復(fù)印件，復(fù)印件中的藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)名稱(chēng)、藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、效期、批號(hào)、數(shù)量等信息能相互應(yīng)證，保證真實(shí)有效。若有違反，一切責(zé)任由本公司承擔(dān)。
申報(bào)企業(yè)（公章）：
法定代表人（簽章）：
年???月???日
附件2.10
藥品價(jià)格申報(bào)表
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序號(hào)
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藥品名稱(chēng)
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規(guī)格
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掛網(wǎng)價(jià)格
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申報(bào)價(jià)格
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