為進一步保證臨床用藥需求，嚴格按照我院藥品引入及遴選管理制度的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員投票討論后形成我院新增藥品遴選結(jié)果，提交院長辦公會和院黨委會審議通過后，最終決定引進第一批新藥，現(xiàn)將相關(guān)事宜公告如下：
? ? 一、此次資料申報范圍如下：
? ? 附件：創(chuàng)新藥及其他藥品引進項目需求
? ? 二、此次資料申報原則如下：
（一）為保證藥品申報工作有序開展，各藥品配送企業(yè)只能委托一人負責該公司所有品種申報，若同一公司出現(xiàn)多人申報，經(jīng)核查無誤后，該公司所有申報視為無效申報。
（二）若同一生產(chǎn)廠家同一品種出現(xiàn)2家或2家以上藥品配送企業(yè)提交生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)委托書的，經(jīng)核查無誤后，該品規(guī)該廠家申報視為無效資料。
（三）生產(chǎn)企業(yè)所委托的藥品配送企業(yè)為已在我院備案的藥品配送企業(yè)。
（四）各申報單位按照創(chuàng)新藥及其他藥品引進項目需求中《藥品申報資料目錄》（附件2）要求，按順序排列紙質(zhì)版申報資料；同時，真實、準確、規(guī)范填寫如下資料：《藥品申報信息表》（附件3）、《藥品申報承諾書》（附件4）、《藥品廉潔準入承諾書》（附件5）、《藥品質(zhì)量保證承諾書》（附件6）、《藥品生產(chǎn)企業(yè)品種授權(quán)委托書（加蓋藥品生產(chǎn)企業(yè)鮮章）》（附件7）、《藥品配送公司法人授權(quán)委托書》（附件8）、《藥品配送公司法人身份證明書》（附件9）《“兩票制”承諾書》（附件10）、《執(zhí)行“兩票制”品種明細》（附件11）、《藥品價格申報表》（附件12）。
（五）所有資料須真實有效，并按照創(chuàng)新藥及其他藥品引進項目需求附件2要求順序排列，統(tǒng)一用A4紙備齊，裝訂成冊，加蓋單位鮮章（含騎縫章），用資料袋密封（密封處加蓋騎縫章），資料袋封面粘貼申報資料目錄，否則一律按照“無效資料”處理。
（六）若資料不全或信息填寫錯誤的，不接受更正，視為“無效資料”，涉及弄虛作假的，將取消新藥引進參選資格及醫(yī)院藥品配送關(guān)系。
? ? 三、申報資料報送時間：2025年4月16日—2025年04月23日（上午9:00-12:00、下午14:00-17:00）；。
? ? 四、申報資料收集地點：醫(yī)院行政樓一樓采購辦（成都市溫江區(qū)萬春東路36號）。
? ? 五、聯(lián)系人：王老師
? ? 六、以上內(nèi)容解釋權(quán)歸醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會所有。
成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
2025年04月16日
創(chuàng)新藥及其他藥品引進項目需求
附件1
新藥品種目錄
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序號
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藥品通用名
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劑型
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規(guī)格
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單位
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生產(chǎn)企業(yè)
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1
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抗凝血用枸櫞酸鈉溶液
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溶液劑
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200ml：8g
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袋
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/
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2
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血液濾過置換基礎液
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溶液劑
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4000ml
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袋
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/
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3
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注射用阿替普酶
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注射劑
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20mg/50mg
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支
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/
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說明：
1.按編號品種，資料裝訂成冊。
2.參報的所有競標品種按照新藥品種目錄項目自行匯總一張品種目錄單，該匯總單與報價匯總單一并單獨密封且密封處加蓋騎縫章并提交電子版，電子版信息填寫與紙質(zhì)版不一致的視為無效申報），密封文件卷面注明本次競標品種序號；
3.編號與《新藥品種目錄》中編號一致。
附件2
藥品申報資料目錄
1.《藥品申報信息表》（附件3）
2.《藥品申報承諾書》（附件4）
3.《藥品廉潔準入承諾書》（附件5）
4.《藥品質(zhì)量保證承諾書》（附件6）
5.《藥品生產(chǎn)企業(yè)品種授權(quán)委托書（加蓋藥品生產(chǎn)企業(yè)鮮章）》（附件7）
6.《藥品配送公司法人授權(quán)委托書》（附件8）
7.《藥品配送公司法人法定代表人身份證明書》（附件9）
8.《“兩票制”承諾書》（附件10）
9.《執(zhí)行“兩票制”品種明細》（附件11）
10.《藥品價格申報表》（附件12）
11.藥品生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品GMP證書。（可為復印件，須清晰并加蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章；全進口藥品提供全國總代理相關(guān)資質(zhì)，如藥品經(jīng)營許可證、GSP證書）
12.藥品注冊批件。（可為復印件，須清晰并加蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章；進口藥品加蓋全國總代理商鮮章；藥品注冊證過期須提供有效期內(nèi)的藥品再注冊批件，有變更事宜需提交藥品補充申請批件）
13.“四川醫(yī)保公共服務”掛網(wǎng)頁面打印件。
14.屬于國家“1.1類新藥”品種的，須提供相關(guān)證明材料。
15.已申請受理（含通過）一致性評價的品種，須提交相關(guān)證明材料。
16.國家藥品質(zhì)量標準文件（藥典或局頒標準）。
17.近期?。ㄊ校┘壔蛉腙P(guān)口岸藥檢所藥品質(zhì)量檢驗報告書。
18.社保品種提供當前“四川省醫(yī)保報銷政策”相關(guān)文件中品種所在頁復印件和成都市醫(yī)保藥品編碼。
19.經(jīng)原國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的法定藥品說明書及外包裝。（均為原件）
20.藥品介紹資料，同類藥品有效性、安全性、經(jīng)濟性對比評價資料。（紙質(zhì)）
附件3
藥品申報信息表
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藥品通用名
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商品名
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劑型
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包裝規(guī)格
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生產(chǎn)廠家
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批準文號
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掛網(wǎng)采購類別質(zhì)量層次
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價格聯(lián)動□??國家組織集采□????國家談判□????短缺?□
原研或參比?????□ ????一致性評價?□
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藥品來源
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國?產(chǎn)?□????川?產(chǎn)?□????進口分裝?□????進 口?□
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報銷范圍
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醫(yī)保甲□???醫(yī)保乙□???自費□
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基藥類別
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國家基藥□??非基本藥□
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成都市醫(yī)保碼
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藥品簡介
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例:藥理類別、主要適應癥、用法用量及療程、儲存運輸條件、件包裝量及空間占位大?。ㄩL×寬×高cm）等
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申報人
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聯(lián)系電話
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郵 ?箱
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?
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傳 ???真
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?
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申報公司蓋章
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??????????年 ???月 ??日
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備注：1.若因醫(yī)保版本更新，醫(yī)保信息以最新公布版本為準；
附件4
藥品申報承諾書
成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：
本企業(yè)鄭重承諾：此次新藥申報過程中，嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，真實、準確、規(guī)范填寫《藥品申報信息表》，其所屬內(nèi)容與我單位同時遞交的紙質(zhì)材料內(nèi)容一致，無編纂，無不實信息；同時，本企業(yè)承諾不直接或間接與臨床科室及醫(yī)生聯(lián)系，不參與違規(guī)操作，如因信息填寫錯誤，隱瞞有關(guān)情況，提供虛假材料或參與違規(guī)事宜等情形，被取消相關(guān)品種入院資格，本企業(yè)愿意承擔由此導致的一切后果。
承諾企業(yè)：
（公 ?章）
年 ???月 ???日
附件5
藥品廉潔準入承諾書
成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：
為了維護衛(wèi)生行業(yè)的整體形象，保證藥品招標投標工作以及藥品使用等工作的合法開展，維護貴院醫(yī)療、管理工作的正常秩序，保障廣大患者的健康和利益，本企業(yè)特鄭重承諾如下：
一、嚴格按照《藥品管理法》、《招標投標法》、《反不正當競爭法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的規(guī)定，規(guī)范本企業(yè)的藥品競標工作以及藥品準入貴院后的使用等工作，保證做到合法竟標、正當競爭、廉潔經(jīng)營。
二、本企業(yè)保證在比選工作中做到：
（一）不與其他比選人相互串通投標，損害貴院的合法權(quán)益。
（二）不與比選人串通投標，損害國家利益、社會公共利益或他人的合法權(quán)益。
（三）不以向比選人或者談判小組成員行賄的手段謀取中標。
（四）竟標報價不違反相關(guān)法律的規(guī)定，不以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假，騙取中標。
（五）保證不以其他任何方式擾亂貴院的投標比選工作。
三、本企業(yè)保證在藥品銷售工作中做到：
（一）保證不在藥品銷售中采取帳外暗中給予回扣的手段賄賂醫(yī)務人員。
（二）保證不以開單費、處方費、免費旅游、房屋裝修等名義給予貴院醫(yī)務人員以財物或其他利益。
（三）保證不讓貴院臨床科室和藥械部門有關(guān)人員統(tǒng)計醫(yī)生處方或為此提供方便。
（四）保證不以其他任何不正當競爭手段推銷藥品。
（五）保證遵守貴院的相關(guān)規(guī)定，嚴格規(guī)范醫(yī)藥代表和有關(guān)人員的促銷行為并承諾如有以下行為發(fā)生以違規(guī)論處，本企業(yè)保證接受貴院有權(quán)取消其代理品種準入資格的處理，由此產(chǎn)生的一切后果由本企業(yè)承擔。
1、不準醫(yī)藥代表擅自進入貴院門診診斷室給醫(yī)生抄處方并借機統(tǒng)方或推銷藥品、轉(zhuǎn)發(fā)藥品宣傳資料等。
2、不準醫(yī)藥代表偽裝患者或家屬擅自進入診斷室、病房向醫(yī)務人員、患者推銷藥品、發(fā)藥品資料。
3、不準醫(yī)藥代表擅自進入貴院藥械部工作區(qū)。
4、不準醫(yī)藥代表在上班時間擅自到院區(qū)找醫(yī)生。
5、不準私自將會議贊助費交給醫(yī)生或委托醫(yī)生和其他人員轉(zhuǎn)交會議贊助費、轉(zhuǎn)發(fā)藥品宣傳資料等。
6、不準私自資助貴院科室、醫(yī)生及相關(guān)人員以因私護照出國（境）參加學術(shù)或其他活動。
四、本企業(yè)保證竭力維護貴院的聲譽，不做任何的損害貴院形象的事情。
五、本企業(yè)保證加強對竟標、促銷等工作的領導、監(jiān)督和檢查；加強對本企業(yè)員工進行法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的教育，切實要求本企業(yè)全體員工遵守本承諾各條款的內(nèi)容。
六、對本企業(yè)及本企業(yè)員工如發(fā)生有以上所列不正當、不規(guī)范行為，本企業(yè)保證接受：
（一）發(fā)現(xiàn)并查實一次，貴院有權(quán)取消本企業(yè)在院的品種。
（二）如同時觸犯相關(guān)規(guī)定的，貴院有權(quán)按相關(guān)規(guī)定處置。
（三）本企業(yè)或本企業(yè)員工上述行為給貴院造成經(jīng)濟或名譽損失的，本企業(yè)愿意承擔全部民事賠償責任。
（四）本企業(yè)地區(qū)經(jīng)理或銷售代表變更須及時向貴院申請辦理變更備案手續(xù)，未及時按規(guī)定辦理者，由此產(chǎn)生的問題概由本企業(yè)承擔全部的責任并服從貴院的處置。
承諾企業(yè)名稱（公章）
承諾企業(yè)法人代表或承諾企業(yè)法人代表委托代理人（簽章）
年 ???月 ???日
附件6
藥品質(zhì)量保證承諾書
成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：
為了加強藥品質(zhì)量管理，保證藥品質(zhì)量，維護消費者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國質(zhì)量法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)的要求，企業(yè)特鄭重承諾如下：
一、?企業(yè)必須具備《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、GMP證書或GSP證書并保證在規(guī)定的范圍內(nèi)經(jīng)營。
二、?藥品質(zhì)量符合國家現(xiàn)行規(guī)定的質(zhì)量標準和有關(guān)質(zhì)量要求。
三、?企業(yè)所供進口藥品，應提供《進口藥品檢驗報告書》與《進口藥品注冊證》，并加蓋企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)原印章。
四、?藥品整件包裝箱內(nèi)附產(chǎn)品合格證，每批藥品均附同批號的《藥品檢驗報告書》并加蓋企業(yè)原印章。
五、?保證藥品的包裝、標簽及說明書符合有關(guān)規(guī)定。包裝牢固，符合儲存和運輸要求。
六、?保證藥品的儲存及在途條件符合藥品質(zhì)量標準規(guī)定。
七、?發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量問題、數(shù)量短少、破損等，所造成的損失由本企業(yè)全部承擔。
八、?對近效期藥品，本企業(yè)銷售人員應積極協(xié)商退、換貨事宜。
九、?企業(yè)嚴格按照醫(yī)院采購計劃數(shù)量及時配送藥品。
十、?緊急情況下，企業(yè)接到采購應急藥品通知后，應于八小時內(nèi)將應急藥品送達醫(yī)院藥庫，并確保所供藥品的質(zhì)量合格。
承諾企業(yè)名稱（公章）
承諾企業(yè)法人代表或承諾企業(yè)法人代表委托代理人（簽章）
年 ??月 ??日
附件7
藥品生產(chǎn)企業(yè)品種授權(quán)委托書
茲委托????????????????????????????????公司，負責我公司產(chǎn)品：??????????????????，規(guī)格：??????????????在成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院參加新藥資料的申報、配送及相關(guān)事宜。
委托時間： ????年 ??月 ??日 ??至 ????年 ??月 ??日
在撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。
委托廠家（一級代理商）：（公章）
簽發(fā)時間：???年???月???日
附件8
藥品配送公司法人授權(quán)委托書
茲授權(quán)??????，身份證號：????????（身份證復印件附后），電話：????????為我方委托代理人，負責本企業(yè)此次在成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的新藥資料申報工作。本企業(yè)沒有安排其他人員負責本次工作，若有不實，被取消資格，本企業(yè)愿意承擔由此導致的一切后果。
在撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。被委托人簽署的所有文件（在授權(quán)有效期內(nèi)簽署的）不因授權(quán)的撤銷而失效。
有效期： ???年 ??月 ??日 至 ???年 ??月 ??日
公司名稱：蓋章）
委托人：簽章
被委托人：簽章
簽署日期：????年???月???日
?附件9
藥品配送公司法定代表人身份證明書
致：成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
（姓名），現(xiàn)系 ???????????（申請人全稱）的法定代表人，特此證明。
本項目涉及相關(guān)文件中，若簽名及印鑒與本資格證明書簽字及印鑒樣本不符的，本申請人不予承認。
法定代表人：????????????????????（簽字或蓋法定代表人印章）
注：身份證所在頁蓋章視為有效
比選申請人名稱：??????????????????????????????
（加蓋公章）
日期： ???年 ??月 ??日
附件10
“兩票制”承諾書
成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：
為了嚴格執(zhí)行國務院醫(yī)改辦等8部委印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)[2016]4號），及《關(guān)于公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施方案（試行）》（川衛(wèi)發(fā)[2017]55號）的要求，維護醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的良好形象和貴院藥品采購供應管理工作的正常秩序，切實保障患者的健康和利益，本公司鄭重承諾：
本公司向貴院配送的所有批次藥品均符合“兩票制”政策要求，向貴院提供相應的藥品購銷票據(jù)復印件，復印件中的藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)名稱、藥品名稱、劑型、規(guī)格、效期、批號、數(shù)量等信息能相互應證，保證真實有效。若有違反，一切責任由本公司承擔。
供貨企業(yè)（公章）：
法定代表人（簽章）：
年 ?????月 ????日
附件11
執(zhí)行“兩票制”品種明細
成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：
下列藥品已執(zhí)行“兩票制”
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序號
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配送
企業(yè)
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藥品
名稱
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劑型
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規(guī)格
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生產(chǎn)廠家
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備注
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配送企業(yè)名稱：
配送企業(yè)簽章：
年 ?月 ?日
附件12
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編號
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通用名
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商品名
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劑型
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規(guī)格
|
單位
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生產(chǎn)企業(yè)
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中標價
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采購類別
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四川醫(yī)保公共服務限價
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四川醫(yī)保公共服務報價
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報價
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最小包裝單位報價
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備注：1、原件加蓋公司鮮章，一個品種一張報價單，參報的所有競標品種另行匯總一張報價單，匯總報價單與上述品種目錄匯總單一并單獨密封且密封處加蓋騎縫章；2、編號與《品種目錄》中編號一致。