各區(qū)醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，市醫(yī)保中心，市結(jié)算中心，市藥采中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，有關(guān)醫(yī)藥企業(yè)，有關(guān)單位：
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，穩(wěn)步提高參保人員的用藥保障水平，支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào)）及《國(guó)家醫(yī)保局?人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>以及<商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》(2025年)>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號(hào)）的要求，現(xiàn)就我市執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2025年)》（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家藥品目錄”）及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄(2025年)》（以下簡(jiǎn)稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）有關(guān)工作通知如下：
一、明確藥品目錄范圍
對(duì)于國(guó)家藥品目錄內(nèi)的西藥、中成藥、中藥飲片、協(xié)議期內(nèi)談判藥品（含競(jìng)價(jià)藥品），嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品目錄的備注、甲乙分類等內(nèi)容。中藥飲片目錄由國(guó)家藥品目錄中藥飲片部分和我市增補(bǔ)部分組成，中藥配方顆粒支付范圍按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
對(duì)本次國(guó)家藥品目錄調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予6個(gè)月過渡期，2026年6月底前醫(yī)?；鹄^續(xù)按原支付標(biāo)準(zhǔn)支付，過渡期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提前與患者溝通，根據(jù)患者病情和負(fù)擔(dān)情況及時(shí)替換藥品。
二、及時(shí)做好藥品掛網(wǎng)
及時(shí)做好藥品掛網(wǎng)采購(gòu)和醫(yī)保對(duì)接工作，談判藥品的掛網(wǎng)價(jià)格不高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，如有與談判藥品同通用名的藥品上市，其掛網(wǎng)價(jià)格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，且應(yīng)符合我市藥品掛網(wǎng)規(guī)則。參與現(xiàn)場(chǎng)競(jìng)價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，其掛網(wǎng)價(jià)格不高于參與競(jìng)價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)；未參與準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)的藥品掛網(wǎng)價(jià)格應(yīng)符合我市現(xiàn)行掛網(wǎng)規(guī)則要求，鼓勵(lì)企業(yè)按不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格掛網(wǎng)。
三、規(guī)范醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)
協(xié)議期內(nèi)談判藥品和競(jìng)價(jià)藥品執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用。參保人員使用目錄內(nèi)的藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金按照支付標(biāo)準(zhǔn)支付。新增的國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品以中選價(jià)格為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，同品種其他藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，減輕患者負(fù)擔(dān)。
協(xié)議期內(nèi)，談判藥品或競(jìng)價(jià)藥品存在國(guó)家藥品目錄未載明的規(guī)格申請(qǐng)納入醫(yī)保支付范圍的，待國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)協(xié)議條款確定支付標(biāo)準(zhǔn)后，在我市執(zhí)行。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名藥品上市，可根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況、同通用名藥品價(jià)格等因素，調(diào)整該藥品在我市的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)議到期轉(zhuǎn)入常規(guī)目錄的藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)原則上不超過談判確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品或含競(jìng)價(jià)藥品被納入國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)或政府定價(jià)的，按相關(guān)規(guī)定調(diào)整藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
國(guó)家藥品目錄中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識(shí)的，不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
四、持續(xù)推進(jìn)談判藥品臨床使用
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)要落實(shí)合理用藥主體責(zé)任，根據(jù)臨床用藥需求及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)用藥目錄，原則上應(yīng)于2026年2月底前召開藥事會(huì)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和臨床需求調(diào)整藥品配備或設(shè)立臨時(shí)采購(gòu)綠色通道，談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，且不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響藥品進(jìn)院。
加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議。對(duì)合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)按程序自主申報(bào)特例單議，按規(guī)定評(píng)議通過的，對(duì)相關(guān)病例實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
五、做好談判藥品分類管理
醫(yī)保部門繼續(xù)做好談判藥品分類管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整保障范圍，對(duì)符合門診特定疾病和門診用藥保障機(jī)制范圍的藥品，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，與新版藥品目錄同步執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)納入相應(yīng)保障機(jī)制范圍藥品的使用管理，規(guī)范做好“三定”管理患者就診用藥登記。進(jìn)一步暢通通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”供應(yīng)談判藥品的渠道，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店通過接入電子處方中心，實(shí)現(xiàn)藥品處方流轉(zhuǎn)的，醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。加強(qiáng)對(duì)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)的管理，切實(shí)防范和打擊欺詐騙保行為。
六、推進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用
商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍。商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。支持醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)通過“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”提供商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備情況查詢。
七、推動(dòng)商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍
支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用商保創(chuàng)新藥目錄。為商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式提供更多支持，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。探索對(duì)符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)開展醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)與商?！耙徽臼健苯Y(jié)算。
八、密切分工協(xié)作，加強(qiáng)使用監(jiān)測(cè)
市醫(yī)保局、市人社局及有關(guān)部門和單位按工作職責(zé)組織做好目錄執(zhí)行工作，明確分工、密切協(xié)作，確保目錄順利實(shí)施。繼續(xù)完善談判藥品落地監(jiān)測(cè)機(jī)制，按要求定期向國(guó)家醫(yī)保局反饋國(guó)家藥品目錄中談判藥品使用和支付等方面情況。
本通知自2026年1月1日開始執(zhí)行。此前文件與本文件不一致的，按本文件執(zhí)行。執(zhí)行過程中，如遇重大問題及時(shí)向市醫(yī)保局、市人社局報(bào)告。
市醫(yī)保局???市人社局
2025年12月29日