各地（市）醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局，自治區(qū)社會保險管理局、醫(yī)療保障服務(wù)中心、藥品采購服務(wù)管理中心，自治區(qū)人民政府駐內(nèi)地各辦事處社保局：
為認(rèn)真落實《國家醫(yī)保局 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號）要求，進(jìn)一步提高我區(qū)參保人員用藥保障水平，規(guī)范基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險用藥管理，結(jié)合我區(qū)實際，就有關(guān)事項通知如下。
一、落實2025年藥品目錄的執(zhí)行要求
（一）明確執(zhí)行時間。我區(qū)自2026年1月1日起執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》（以下簡稱新版藥品目錄）以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱商保創(chuàng)新藥品目錄）?！段鞑刈灾螀^(qū)醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障廳關(guān)于執(zhí)行〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（藏醫(yī)?！?024〕67號）同時廢止。
（二）統(tǒng)一執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。全區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行新版藥品目錄，各地（市）不得自行制定目錄或用變通的方法調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注、甲乙分類等內(nèi)容，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。自治區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心、自治區(qū)社會保險管理局要根據(jù)新版目錄調(diào)入調(diào)出藥品情況調(diào)整更新信息系統(tǒng)，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍，同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對接，落實新版藥品目錄管理要求，保證新版藥品目錄及時落地。
（三）加強支付管理。嚴(yán)格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準(zhǔn)。
（四）抓好執(zhí)行重點。一是各地（市）要指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。確定2026年度基金支出預(yù)算時，應(yīng)充分考慮目錄調(diào)整因素。對合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機構(gòu)自主申報特例單議。各地（市）醫(yī)保部門應(yīng)簡化程序、優(yōu)化流程，按季度組織專家對特例單議病例進(jìn)行評議，并根據(jù)評價結(jié)果，對相關(guān)病例實行按項目付費或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。二是各地（市）醫(yī)保和人力資源社會保障部門要配合自治區(qū)醫(yī)保局和人力資源社會保障廳建立目錄內(nèi)藥品配備情況監(jiān)測機制，要以新版藥品目錄為基礎(chǔ)，借助國家醫(yī)保信息平臺、藥品追溯碼、醫(yī)保藥品云平臺等渠道，收集、完善、維護(hù)、報送本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保藥品配備、流通、使用信息，加強對我區(qū)醫(yī)保藥品配備使用情況的精細(xì)化管理。三是要加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議管理機構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，積極推動新版藥品目錄落地執(zhí)行。四是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)應(yīng)于2026年2月底前召開藥事會，根據(jù)需要及時調(diào)整藥品配備或設(shè)立臨時采購綠色通道，保證臨床診療需求和參保患者合理用藥權(quán)益。各地（市）于2026年3月底前將定點醫(yī)療機構(gòu)召開藥事會有關(guān)情況及時上報自治區(qū)醫(yī)保局和人力資源社會保障廳。
各地（市）醫(yī)保部門要組織醫(yī)療專家對目錄調(diào)整情況進(jìn)行解讀，提高醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對目錄內(nèi)新增藥品的了解。
二、扎實推動談判藥品落地
（一）準(zhǔn)確把握談判藥支付標(biāo)準(zhǔn)。新版藥品目錄公布的472個談判藥品(含競價藥品，下同)，按全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)包括了醫(yī)保基金和參保人員共同支付的全部費用。競價藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保對同一通用名藥品的基金支付基準(zhǔn)。新增的國家集中帶量采購中選藥品以我區(qū)中選價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競價藥品和國家組織集中帶量采購中選藥品，實際市場價格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實際市場價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實際價格和醫(yī)保規(guī)定報銷。59個談判藥轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)按自治區(qū)藥品采購平臺掛網(wǎng)價作為醫(yī)保最高支付限價，實際銷售價格高于平臺掛網(wǎng)價的，高出部分統(tǒng)籌基金不予支付；實際銷售價格低于平臺掛網(wǎng)價的，以實際銷售價格作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。對于本次目錄調(diào)整中續(xù)約失敗被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)?；鹂砂丛Ц稑?biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過渡期內(nèi)各地（市）醫(yī)保部門要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)及時替換。
按照《國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號）和《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號）要求，談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥落地。
（二）深入推進(jìn)“雙通道”管理。要認(rèn)真落實《西藏自治區(qū)醫(yī)療保障局、西藏自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會關(guān)于建立國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理工作的通知》(藏醫(yī)?！?021〕95號)要求，國家公布的472個協(xié)議期內(nèi)談判藥品和59個談判藥轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理的藥品繼續(xù)全部納入我區(qū)“雙通道”管理，并根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄談判藥品的調(diào)入調(diào)出情況對我區(qū)“雙通道”管理的藥品進(jìn)行調(diào)整。認(rèn)真落實《關(guān)于做好國家基本醫(yī)療保險談判藥品門診用藥保障工作的通知》(藏醫(yī)?！?023〕53號)要求，自治區(qū)醫(yī)保局將根據(jù)新增國家談判藥品情況，組織專家論證評審后及時公布我區(qū)新增國談門診特殊藥品。各地(市)醫(yī)保部門要做好談判藥品“雙通道”管理與現(xiàn)行住院、門診特殊病、國談門診特殊藥品支付、普通門診等政策銜接，進(jìn)一步提升“雙通道”工作管理的規(guī)范化、精細(xì)化水平。要加強“雙通道”藥店準(zhǔn)入工作，進(jìn)一步提升“雙通道”藥店的覆蓋率。
各地（市）醫(yī)保部門要進(jìn)一步加強對“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。
（三）落實新增藥品掛網(wǎng)工作。自治區(qū)藥品采購服務(wù)管理中心要督促相關(guān)企業(yè)加強目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)保障，及時響應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)藥品采購和患者臨床用藥需求。要指導(dǎo)相關(guān)藥品企業(yè)于2025年12月底前完成醫(yī)保新增藥品在省級藥品集中采購平臺上掛網(wǎng)工作。談判藥品的掛網(wǎng)價格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)；談判藥品協(xié)議期內(nèi)如有同通用名藥品上市，掛網(wǎng)價格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。參與現(xiàn)場競價的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，掛網(wǎng)價格不得高于競價時的報價（具體企業(yè)、藥品及報價按國家醫(yī)保局要求另行通知）。
三、進(jìn)一步推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接
商保創(chuàng)新藥品目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，不計入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。商保創(chuàng)新藥品目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行。相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥品目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。
各地（市）醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門積極推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，商保創(chuàng)新藥品目錄推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。有條件的地（市）可探索支持醫(yī)保定點零售藥店配備商保創(chuàng)新藥品目錄內(nèi)藥品，并做好醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店終端價格監(jiān)測；探索開展商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
四、繼續(xù)執(zhí)行我區(qū)民族藥品目錄
（一）在執(zhí)行新版藥品目錄民族藥基礎(chǔ)上，執(zhí)行《西藏自治區(qū)調(diào)整增補的民族藥品目錄（2025年）》。2025版民族藥品目錄品種總數(shù)為103種，與2024版相同，無新增品種。
（二）在執(zhí)行新版藥品目錄中藥飲片基礎(chǔ)上，執(zhí)行《西藏自治區(qū)基本醫(yī)療保險中藥（藏藥）飲片目錄（2025年）》。2025版中藥（藏藥）飲片目錄已經(jīng)按規(guī)定程序完成調(diào)整，新增補1個品種，總數(shù)達(dá)到287種。
（三）執(zhí)行新版醫(yī)療機構(gòu)制劑和中藥配方顆粒目錄。2025版醫(yī)療機構(gòu)制劑和中藥配方顆粒目錄已經(jīng)按規(guī)定程序完成調(diào)整，醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄新增補15個品種，調(diào)出10個品種，總數(shù)達(dá)到1399種；中藥配方顆粒新增補28個品種，總數(shù)達(dá)到532種。
各地（市）醫(yī)保和人力資源社會保障等相關(guān)部門要高度重視新版藥品目錄和商保創(chuàng)新藥品目錄執(zhí)行工作，在實施過程中，要加強宣傳，正確引導(dǎo)社會輿論，營造良好的社會氛圍，確保新版目錄及時、精準(zhǔn)、有效落地。在組織落實過程中，如遇重大問題請及時向自治區(qū)醫(yī)保局、人力資源社會保障廳報告。
自治區(qū)醫(yī)療保障局 自治區(qū)人力資源和社會保障廳
2025年12月26日