省本級各參保單位、各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)定點零售藥店:
按照《四川省醫(yī)療保障局 四川省人力資源和社會保障廳關(guān)于執(zhí)行<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）>有關(guān)問題的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕21號）、《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關(guān)于調(diào)整省本級單行支付藥品和高值藥品支付管理政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕23號）和《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2021〕33號）要求，為做好省本級國家談判藥品和高值藥品經(jīng)辦管理工作，保障參保人員用藥水平，提高醫(yī)保基金使用效能，現(xiàn)就有關(guān)經(jīng)辦管理工作通知如下。
一、國家談判藥品管理
國家談判藥品實行分類管理，分為單行支付藥品和納入乙類藥品管理兩類。
（一）單行支付藥品的管理。
按照川醫(yī)保規(guī)〔2021〕21號文件要求,對國家談判藥品中奧布替尼片等124個單行支付藥品(附件1)實行“五定”管理,即:定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、實名制管理。
省醫(yī)療保障事務(wù)中心（以下簡稱“省醫(yī)保事務(wù)中心”）根據(jù)省本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科室設(shè)置、醫(yī)師資質(zhì)及數(shù)量，結(jié)合方便治療的原則，綜合確定省本級認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)。
1.認(rèn)定管理。
（1）認(rèn)定機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)省本級和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員單行支付藥品病種及用藥認(rèn)定的工作，認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單詳見附件4。
（2）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)定機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《單行支付藥品的適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）進(jìn)行認(rèn)定。
（3）認(rèn)定資料：認(rèn)定機(jī)構(gòu)辦理單行支付藥品認(rèn)定時，原則上由認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具近3個月內(nèi)的出院（住院）病情證明書（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）或門診診斷證明書（原件蓋病情或診斷證明章）、相關(guān)檢查單等病歷資料。認(rèn)定機(jī)構(gòu)須將認(rèn)定資料歸檔備查并按要求填寫《單行支付藥品和高值藥品認(rèn)定審批表》(附件7)。
（4）認(rèn)定周期:原則上從通過認(rèn)定之日起計算,12個月為一個認(rèn)定周期。認(rèn)定通過后超過6個月未進(jìn)行治療或中斷治療達(dá)到6個月以上的,須重新申請認(rèn)定。
2.治療管理。
（1）治療機(jī)構(gòu):負(fù)責(zé)省本級和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員單行支付藥品治療的工作，省本級治療機(jī)構(gòu)名單見附件5。
（2）治療方案:治療機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的認(rèn)定病種和建議治療方案,合理制定治療方案,按要求填寫《單行支付藥品和高值藥品治療方案/效果評估表》(附件8),并將治療方案、用藥處方等資料歸檔備查。
（3）治療評估:治療機(jī)構(gòu)的治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品治療周期和參保人員病情,定期進(jìn)行藥物治療評估,出具評估報告,及時根據(jù)評估結(jié)論調(diào)整用藥方案,按要求填寫《單行支付藥品和高值藥品治療方案變更申請表》(附件9),按治療評估周期將藥物治療評估等相關(guān)資料歸檔備查。
3.責(zé)任醫(yī)師管理。
責(zé)任醫(yī)師由認(rèn)定和治療機(jī)構(gòu)按照《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于報送單行支付藥品和高值藥品責(zé)任醫(yī)師名單的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2021〕31號）要求報送，省本級對責(zé)任醫(yī)師實行動態(tài)管理。
4.供藥機(jī)構(gòu)管理。
124個單行支付藥品實行雙通道供藥保障,即由30家治療機(jī)構(gòu)和41家定點零售藥店共同作為供藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)供應(yīng)保障。41家供藥藥店名單見附件6。
5.實名制管理。
申請使用單行支付藥品的參保人員實行實名制管理。認(rèn)定機(jī)構(gòu)在對參保人員進(jìn)行病種和用藥認(rèn)定時,需對參保人員身份證號碼（社會保障號碼）、姓名、性別、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認(rèn)定信息等情況進(jìn)行采集,并將相關(guān)資料歸檔備查。
6.支付比例及封頂線累計。
（1）支付比例。省本級參保人員按規(guī)定使用（包括門診和住院）單行支付藥品發(fā)生的藥品費(fèi)用，不計起付線，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金直接按75%的比例支付。超過單行支付藥品基本醫(yī)療保險支付限額或基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度封頂線的費(fèi)用（不含個人按比例分擔(dān)的部分），納入住院補(bǔ)充醫(yī)療保險或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍，支付比例為77%。
（2）支付限額。一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付單行支付藥品費(fèi)用累計不超過25萬元/人·年，并計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度封頂線；住院補(bǔ)充保險和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助年度支付限額執(zhí)行現(xiàn)行政策規(guī)定。
7.費(fèi)用結(jié)算。
省本級和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員在省本級供藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，屬于醫(yī)療保障基金支付部分由省醫(yī)保事務(wù)中心與供藥機(jī)構(gòu)結(jié)算;參保人員個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由個人與供藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（二）納入乙類藥品的管理。
按照川醫(yī)保規(guī)〔2021〕21號文件要求,將國家談判藥品中瑪巴洛沙韋片等160個藥品（附件2）納入乙類藥品管理。
1.治療管理。
各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)藥品限制使用條件和參保人員病情，對用藥的合理性進(jìn)行審核。
2.供藥機(jī)構(gòu)。
由各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)該類藥品的供應(yīng)保障。
3.費(fèi)用結(jié)算。
參保人員個人負(fù)擔(dān)部分由個人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，醫(yī)保支付部分由省醫(yī)保事務(wù)中心與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
4.封頂線累計。
納入乙類藥品管理的談判藥品按照省本級醫(yī)療保障現(xiàn)行相關(guān)規(guī)定支付，并計入省本級參保人員年度封頂線。
二、高值藥品的管理
按照川醫(yī)保規(guī)〔2021〕21號文件要求,對重組人血小板生成素等18個高值藥品（附件3）,在治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實名制登記和認(rèn)定后納入乙類藥品管理。
（一）實名制管理。
參保人員使用該類藥品，應(yīng)選擇一家治療機(jī)構(gòu)建立實名制檔案。治療機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行病種及用藥的認(rèn)定時，需填報《單行支付藥品和高值藥品認(rèn)定審批表》(附件7)，對參保人員身份證號碼（社會保障號碼）、姓名、性別、單位名稱、年齡、身高、體重、用藥認(rèn)定信息等情況進(jìn)行采集,并將相關(guān)資料歸檔備查。
（二）認(rèn)定管理。
參保人員在使用該類藥品時，由建立實名制檔案的治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種及用藥的認(rèn)定。
1.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
治療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《高值藥品的適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（附件3）執(zhí)行。
2.認(rèn)定資料。
治療機(jī)構(gòu)辦理高值藥品認(rèn)定時，原則上由治療機(jī)構(gòu)出具近3個月內(nèi)的出院（住院）病情證明書（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）或門診診斷證明書（原件蓋病情或診斷證明章），相關(guān)檢查單等病歷資料。治療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)認(rèn)定結(jié)果及時填寫《單行支付藥品和高值藥品認(rèn)定審批表》并將認(rèn)定資料歸檔備查。
3.認(rèn)定周期。
原則上從通過認(rèn)定之日起計算，12個月為一個認(rèn)定周期。認(rèn)定通過后超過6個月未治療或中斷治療達(dá)到6個月以上的，需重新進(jìn)行認(rèn)定。
（三）治療管理。
參保人員在認(rèn)定通過后，應(yīng)在治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，治療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理制定治療方案，并對用藥合理性進(jìn)行審核。治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品治療評估周期和參保人員病情，定期進(jìn)行藥品治療評估，出具評估報告，及時根據(jù)評估結(jié)論調(diào)整用藥方案，按治療評估周期將藥物治療評估等相關(guān)資料歸檔備查。
（四）治療機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師。
同省本級單行支付藥品的治療機(jī)構(gòu)和治療醫(yī)師。
（五）供藥機(jī)構(gòu)。
高值藥品實行雙通道供藥保障，同單行支付藥品供藥機(jī)構(gòu)。
（六）費(fèi)用結(jié)算。
1.住院管理。
省本級參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院使用高值藥品時，藥品費(fèi)用并入住院費(fèi)用按規(guī)定支付。
2.門診管理。
省本級參保人員門診使用高值藥品，通過認(rèn)定后的藥品費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц丁Ｒ艳k理門診特殊疾病申報登記的參保人員，按規(guī)定使用已納入省本級門診特殊疾病用藥范圍的高值藥品時，藥品費(fèi)用按門診特殊疾病相關(guān)政策支付。已按規(guī)定通過高值藥品用藥認(rèn)定的省本級參保人員，在規(guī)定的治療機(jī)構(gòu)門診或供藥藥店使用尚未納入省本級門診特殊疾病用藥范圍的高值藥品時，藥品費(fèi)用不計起付線，按省本級住院支付政策支付。
3.結(jié)算方式。
省本級和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員在省本級供藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，屬于醫(yī)療保障基金支付部分由省醫(yī)保事務(wù)中心與供藥機(jī)構(gòu)結(jié)算;參保人員個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由個人與供藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
三、其他規(guī)定
（一）補(bǔ)報管理。
自2022年1月1日起，因省本級醫(yī)保信息系統(tǒng)切換等原因?qū)е率”炯墔⒈Ｈ藛T未能及時認(rèn)定而使用單行支付藥品和高值藥品現(xiàn)金墊付的費(fèi)用，須認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種和用藥認(rèn)定后，參保單位或參保人員持購藥發(fā)票、處方、藥品認(rèn)定表等相關(guān)資料到省醫(yī)保事務(wù)中心進(jìn)行補(bǔ)報。
（二）用藥管理。
治療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好用藥管理工作，同一病種原則上選擇使用其對應(yīng)的一種藥品，有國家限定支付范圍、藥品說明書、國家頒布或推薦的臨床診療指南等明確依據(jù)的除外。
（三）異地就醫(yī)管理。
1.省本級參保人員異地就醫(yī)。
（1）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
省本級省外異地就醫(yī)備案人員，在備案地已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的單行支付藥品及高值藥品費(fèi)用，按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定直接結(jié)算。
省本級省內(nèi)異地就醫(yī)備案人員，在備案地已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，發(fā)生的單行支付藥品及高值藥品費(fèi)用，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定并上傳信息至全省特殊藥品信息系統(tǒng)后，方可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
（2）手工結(jié)算。
省本級參保人員在備案地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)金墊付的單行支付藥品及高值藥品費(fèi)用，須提供病種和用藥認(rèn)定的相關(guān)檢查檢驗資料,由省本級認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)綜合評估認(rèn)定后，在次年3月31日前持購藥發(fā)票、處方等相關(guān)資料到省醫(yī)保事務(wù)中心（成都市錦江區(qū)永興巷15號醫(yī)保服務(wù)大廳）辦理手工結(jié)算。
2.省外參保人員異地就醫(yī)。
（1）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
省外參保人員在省本級已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用單行支付藥品及高值藥品時不作認(rèn)定，統(tǒng)一按乙類藥品傳輸結(jié)算。
（2）手工結(jié)算。
省外參保人員通過手工結(jié)算的，省本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)出具相關(guān)醫(yī)療明細(xì)清單和結(jié)算票據(jù)等，同時協(xié)助參保人員獲取其他相關(guān)報銷材料，供參保人員回參保地按當(dāng)?shù)卣邎箐N。
（四）以下情況的處理。
1.省本級認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)出具的檢驗檢查報告,受理申請的認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床實際互認(rèn)。
2.省本級認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢驗檢查報告，以及第三方醫(yī)學(xué)檢測機(jī)構(gòu)出具的基因檢測報告,進(jìn)行綜合評估認(rèn)定。
3.對因原發(fā)病灶不能穿刺或穿刺有巨大風(fēng)險,不能取得原發(fā)灶活檢組織,由認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)對非原發(fā)灶穿刺的病理學(xué)檢查報告進(jìn)行綜合評估認(rèn)定。
4.參保人員已行手術(shù)或移植等情況下，不能再次取得組織、細(xì)胞進(jìn)行組織病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或骨髓檢查的，參保人員提供的其他三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或骨髓檢查、基因檢測報告，以及第三方醫(yī)學(xué)檢測機(jī)構(gòu)出具的基因檢測報告，認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)可以在進(jìn)行綜合評判后予以采用。
5.認(rèn)定機(jī)構(gòu)可將具有資質(zhì)的艾滋病確證實驗室出具的?HIV 補(bǔ)充試驗（含確證試驗）報告和具有資質(zhì)的艾滋病篩查實驗室、艾滋病檢測點、艾滋病確證實驗室出具 HIV 抗體篩查試驗報告作為艾滋病的認(rèn)定依據(jù)。
四、工作要求
（一）各參保單位要高度重視、提高認(rèn)識，認(rèn)真做好政策宣傳工作，將文件精神傳達(dá)到每一位參保職工。參保人員要嚴(yán)格遵照相關(guān)規(guī)定，如實申報，不得弄虛作假。
（二）各認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照本通知要求開展藥品適用病種及用藥標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定工作,做到認(rèn)定不漏項、標(biāo)準(zhǔn)不降低，結(jié)果公正合理，使單行支付及高值藥品適用病種和用藥認(rèn)定工作落到實處。
（三）各治療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病人實際情況制定病人的治療方案，規(guī)范治療、合理用藥。
（四）各供藥機(jī)構(gòu)要做好藥品的供應(yīng)保障、費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)工作,確保參保人員治療、用藥的連續(xù)性，紙質(zhì)資料應(yīng)歸檔備查。
（五）省醫(yī)保事務(wù)中心將加強(qiáng)對供藥機(jī)構(gòu)藥品的“進(jìn)銷存”管理，運(yùn)用信息化管理手段開展智能輔助審核。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥藥店及參保人員要嚴(yán)格按照相關(guān)文件要求，做到“真實申報、準(zhǔn)確認(rèn)定、合理供藥”，不得弄虛作假。若以偽造材料、串換藥品或其他欺詐手段導(dǎo)致醫(yī)療保障基金流失的，我中心將依法依規(guī)予以追回，并報請行政部門對涉事機(jī)構(gòu)、人員進(jìn)行追責(zé)。
本通知自2022年1月1日起實施，原國家談判藥品及高值藥品的經(jīng)辦管理與本通知不一致的地方,以本通知為準(zhǔn)。
附件：
附件1：單行支付藥品的適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
附件2：國家談判藥品中納入乙類管理的藥品目錄
附件3：高值藥品的適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
附件4：省本級單行支付藥品認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單
附件5：省本級單行支付藥品和高值藥品治療機(jī)構(gòu)名單
附件6：省本級單行支付藥品和高值藥品供藥藥店
附件7：單行支付藥品和高值藥品認(rèn)定審批表
附件8：單行支付藥品和高值藥品治療方案效果評估表
附件9：單行支付藥品和高值藥品治療方案變更申請表
四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心
2022年1月11日