湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕70號(hào)
各市州醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障局，省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心、省社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心，相關(guān)單位：
????為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，進(jìn)一步提高參保人員的用藥保障水平，按照國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號(hào)）要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就切實(shí)做好《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱《2025年藥品目錄》）以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱《商保創(chuàng)新藥目錄》）落地執(zhí)行有關(guān)工作事項(xiàng)通知如下：
????一、目錄調(diào)整情況
????本次國(guó)家目錄調(diào)整，共有114個(gè)藥品新增納入目錄，29個(gè)藥品調(diào)出目錄，部分藥品從協(xié)議期內(nèi)調(diào)入常規(guī)目錄，部分藥品增補(bǔ)了規(guī)格或調(diào)整了限定支付范圍。調(diào)整后，《2025年藥品目錄》共收錄藥品3253個(gè)，其中西藥部分1446個(gè)，中成藥部分1335個(gè)（含民族藥95個(gè)），協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分472個(gè)（含西藥411個(gè)、中成藥61個(gè)）。另外，基金予以支付的中藥飲片為892個(gè)。
????對(duì)本次國(guó)家目錄調(diào)整中續(xù)約失敗被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個(gè)月的過(guò)渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金可按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過(guò)渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)替換。
????二、規(guī)范支付標(biāo)準(zhǔn)
???（一）按照國(guó)家規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，在《2025年藥品目錄》條目中增列了自付比例欄目。其中甲類藥品自付比例設(shè)置為0%；乙類藥品中通用名和劑型與2024年版藥品目錄一致的，維持原自付比例；《2025年藥品目錄》中新增的乙類藥品通過(guò)專家評(píng)審，確定了自付比例；基金予以支付的892個(gè)中藥飲片，自付比例設(shè)置為0%。具體藥品自付比例以公布目錄為準(zhǔn)，與《2025年藥品目錄》一并印發(fā)。限工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付時(shí)，不區(qū)分甲、乙類，全額納入工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付范圍。
???（二）協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡(jiǎn)稱談判藥品）和競(jìng)價(jià)藥品執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用，已全省統(tǒng)一確定。新增的國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品以本省中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品和國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
???（三）協(xié)議期內(nèi)，若談判藥品或競(jìng)價(jià)藥品存在《2025年藥品目錄》未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，由相關(guān)企業(yè)向國(guó)家醫(yī)保局提出申請(qǐng)，國(guó)家醫(yī)保局確定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)后在全國(guó)執(zhí)行。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名的藥品上市，省醫(yī)保局可根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況、同通用名藥品價(jià)格等，調(diào)整該藥品在本省的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品或競(jìng)價(jià)藥品被納入國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)或政府定價(jià)的，省醫(yī)保局可按相關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。
????三、提升供應(yīng)保障
???（一）做好新增藥品掛網(wǎng)工作
????《2025年藥品目錄》中的醫(yī)保目錄新增藥品于2025年12月底前按我省藥品掛網(wǎng)規(guī)則及流程在醫(yī)保招采管理系統(tǒng)上完成掛網(wǎng)。談判藥品掛網(wǎng)價(jià)格不得高于《2025年藥品目錄》確定的支付標(biāo)準(zhǔn)；談判藥品協(xié)議期內(nèi)如有同通用名藥品上市，按我省相關(guān)規(guī)則限價(jià)掛網(wǎng)，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于《2025年藥品目錄》確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。參與國(guó)家醫(yī)保局現(xiàn)場(chǎng)競(jìng)價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于競(jìng)價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)。
???（二）積極推進(jìn)新增藥品進(jìn)院
????各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議。各地確定2026年度基金支出預(yù)算時(shí)，應(yīng)充分考慮目錄調(diào)整因素。對(duì)合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議。各地醫(yī)保部門應(yīng)簡(jiǎn)化程序、優(yōu)化流程，按季度或月組織專家對(duì)特例單議病例進(jìn)行評(píng)議，并根據(jù)評(píng)議結(jié)果，對(duì)相關(guān)病例實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。
???（三）完善“雙通道”藥品使用管理
????按照《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）要求，提升談判藥品“雙通道”工作管理的規(guī)范化、精細(xì)化水平，我省醫(yī)?！半p通道”單行支付管理藥品目錄與新版藥品目錄同步實(shí)施。對(duì)符合納入湖南省“雙通道”單行支付管理藥品目錄規(guī)定的新增和續(xù)約藥品，經(jīng)企業(yè)申請(qǐng)、專家評(píng)審、社會(huì)公示等程序，制定了《湖南省醫(yī)?！半p通道”單行支付管理藥品目錄（2026年）》，共收錄通用名藥品334個(gè)（其中新增70個(gè)），與《2025年藥品目錄》同步印發(fā)執(zhí)行，單行支付執(zhí)行期為一年，到2026年12月31日止。對(duì)《湖南省醫(yī)保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2025年）》中續(xù)約不成功的藥品，為保障參?；颊叩挠盟庍^(guò)渡需求，設(shè)置待遇支付過(guò)渡期，過(guò)渡期為兩個(gè)月（2026年1月1日至2026年2月28日），到期后不予支付。
???（四）加強(qiáng)基金支付監(jiān)測(cè)
????各地醫(yī)保部門和人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)建立醫(yī)保目錄內(nèi)藥品配備和使用情況監(jiān)測(cè)機(jī)制。按要求將相關(guān)信息定期上報(bào)省醫(yī)保局，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц肚闆r特別是單獨(dú)支付藥品費(fèi)用的監(jiān)測(cè)，確?；鸢踩６酱傧嚓P(guān)企業(yè)加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)保障，及時(shí)響應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)和患者臨床用藥需求。
????四、推動(dòng)商保銜接
???（一）積極推進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用
????各地醫(yī)保部門要落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號(hào)）各項(xiàng)要求，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。
????商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮挥?jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。各地醫(yī)保部門可探索支持醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，并做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店終端價(jià)格監(jiān)測(cè)。支持有條件的地區(qū)將商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備情況接入“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”。鼓勵(lì)有條件的藥品開展真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)。
???（二）積極推動(dòng)商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍
????各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開展醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)與商?！耙徽臼健苯Y(jié)算。
????五、執(zhí)行工作要求
???（一）各地要嚴(yán)格統(tǒng)一執(zhí)行《2025年藥品目錄》和《湖南省醫(yī)?！半p通道”單行支付管理藥品目錄（2026年）》，不得自行制定目錄或者以任何形式變通增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。新版藥品目錄中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識(shí)的，各地醫(yī)保和人力資源社會(huì)保障部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其支付標(biāo)準(zhǔn)。
???（二）各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于2026年2月底前召開藥事會(huì)，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整藥品配備或設(shè)立臨時(shí)采購(gòu)綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。按照《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號(hào)）、《關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號(hào)）要求，談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。鼓勵(lì)各地醫(yī)保部門采取積極措施推介談判藥品與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接。
???（三）各地要嚴(yán)格落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說(shuō)明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對(duì)藥品法定說(shuō)明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡(jiǎn)化表述的，以藥品法定說(shuō)明書為準(zhǔn)。各地可定期收集經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保支付范圍的反饋，國(guó)家醫(yī)保局將積極推進(jìn)醫(yī)保支付范圍的解讀工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善管理服務(wù)措施，方便參?；颊呔歪t(yī)用藥，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，規(guī)范“雙通道”單行支付管理藥品醫(yī)保管理。各地要會(huì)同符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好“雙通道”單行支付管理藥品責(zé)任醫(yī)師的確定和備案工作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要出臺(tái)相關(guān)措施培養(yǎng)和鼓勵(lì)具有資質(zhì)的臨床醫(yī)師申報(bào)責(zé)任醫(yī)師，并根據(jù)責(zé)任醫(yī)師工作情況進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。責(zé)任醫(yī)師的分布和數(shù)量要綜合考慮參?；颊呔歪t(yī)便捷性和醫(yī)保管理需要合理確定。全省“雙通道”單行支付管理藥品責(zé)任醫(yī)師跨區(qū)域互認(rèn)。對(duì)《湖南省醫(yī)?！半p通道”單行支付管理藥品目錄（2026年）》中有慈善贈(zèng)藥的品種，各地要督促相關(guān)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)文件規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，維護(hù)參保人合法權(quán)益。發(fā)現(xiàn)未按承諾履行慈善贈(zèng)藥的企業(yè)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)省醫(yī)保局按相關(guān)規(guī)定處理。
???（四）各地要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控系統(tǒng)，切實(shí)防范和打擊欺詐騙保行為。配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過(guò)電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要優(yōu)先配備使用集采中選藥品。
???（五）省醫(yī)保局按照國(guó)家醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)布更新情況對(duì)《2025年藥品目錄》和《湖南省醫(yī)?！半p通道”單行支付管理藥品目錄（2026年）》中新增、調(diào)出、變更和過(guò)渡期的藥品信息統(tǒng)一進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)。各地要迅速組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)做好最新藥品目錄信息的更新下載和目錄匹配工作，確保按時(shí)執(zhí)行。同時(shí)，要做好智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對(duì)接，落實(shí)《2025年藥品目錄》管理要求，加強(qiáng)費(fèi)用審核和基金監(jiān)管。在執(zhí)行過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)維護(hù)問(wèn)題，要及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。
???（六）《2025年藥品目錄》及《商保創(chuàng)新藥目錄》落地過(guò)程中，各地醫(yī)保部門和人力資源社會(huì)保障部門要及時(shí)做好新聞宣傳和政策解讀，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦人員培訓(xùn)，及時(shí)回應(yīng)患者和社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造各方面理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。各地遇有目錄品種界定、說(shuō)明書或支付范圍理解等方面的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋省醫(yī)保局，省局向國(guó)家醫(yī)保局請(qǐng)示后確定。
????本通知自2026年1月1日起全省統(tǒng)一正式執(zhí)行，有效期至2026年12月31日。
湖南省醫(yī)療保障局
湖南省人力資源和社會(huì)保障廳
2025年12月25日