各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障（分）局、財(cái)政局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《沈陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
??
沈陽市醫(yī)療保障局?? 沈陽市財(cái)政局
??
??
沈陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法
??按照《關(guān)于規(guī)范全省門診慢特病保障制度的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2022〕17號），為進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）工作，不斷提高待遇保障水平和基金使用效能，減輕參保人員門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
??一、門診慢特病病種
??按照全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，根據(jù)診療規(guī)范有效、基金可承受的原則，將治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且適合在門診治療的疾病，納入慢特病病種目錄，并按照省要求實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。我市居民醫(yī)保慢特病病種目錄共41種，按照Ⅰ類18種、Ⅱ類23種進(jìn)行管理。?
??我市現(xiàn)有病種列入全省病種目錄的，已認(rèn)定的門診慢特病患者按新的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。我市現(xiàn)有未列入省門診慢特病病種目錄（腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進(jìn)行性核上性麻痹、強(qiáng)制性脊柱炎、癲癇、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟?。┑穆夭』颊撸础袄先死限k法”原則，已認(rèn)定的門診慢特病患者參照Ⅱ類病種享受待遇，不再開展病種認(rèn)定工作，不符合待遇享受條件的門診慢特病患者按規(guī)定逐步退出。
??二、病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
??居民醫(yī)保門診慢特病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。門診慢特病患者待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)再次申請認(rèn)定。對門診慢特病患者待遇享受期為長期或5年，且認(rèn)定后連續(xù)24個(gè)月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，停止其享受待遇資格，如需申辦按照初檢程序辦理。
??三、費(fèi)用保障范圍
??按照國家和省醫(yī)保目錄有關(guān)規(guī)定，門診慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療慢特病所發(fā)生的診療項(xiàng)目、藥品以及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用，納入門診慢特病的保障范圍。
??門診慢特病患者（不含透析患者）可自行選擇在我市門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。門診慢特病患者發(fā)生的門診慢特病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額計(jì)算范圍，超過居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額部分，按照門診慢特病政策由居民大病保險(xiǎn)基金支付。
??高血壓（合并癥）、糖尿?。ê喜Y和并發(fā)癥）、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異、康復(fù)治療（未成年人）等部分病種的費(fèi)用保障范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)保單獨(dú)結(jié)算的高值藥品，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍。
??四、確定待遇水平
??（一）支付比例??
??艾滋病、結(jié)核病（普通型）、耐藥性結(jié)核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、布魯氏菌病、透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病（放化療）、嚴(yán)重精神障礙、血友病、其他內(nèi)分泌代謝疾?。ㄎ闯赡耆耍和L激素缺乏癥（未成年人）、癲癇（未成年人）、康復(fù)治療（未成年人）統(tǒng)籌基金支付比例為80%。?
??其他門診慢特病，統(tǒng)籌基金支付比例一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層及未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）80％；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70％；三級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)60％。
??（二）支付限額
??門診慢特病Ⅰ類病種限額標(biāo)準(zhǔn)詳見附件，Ⅱ類病種限額標(biāo)準(zhǔn)為每季度650元。Ⅰ類各病種待遇、Ⅰ類和Ⅱ類病種待遇可兼得，參保人員按照病種限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，但同一病種下細(xì)分病種待遇不可兼得。參保人員評定患有兩種或兩種以上Ⅱ類病種的，限額標(biāo)準(zhǔn)為每季度750元。?
??一個(gè)自然年度內(nèi)，門診慢特病患者在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系的，門診慢特病支付限額分別計(jì)算，但不可以重復(fù)享受待遇。
??五、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)
??市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦規(guī)程組織相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好參保人員病種認(rèn)定工作。??
??惡性腫瘤（放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療），白血?。ǚ呕煟?，透析，血友病，器官移植抗排異治療，耐藥性結(jié)核病，每月25日前申報(bào)的，認(rèn)定合格當(dāng)月享受門診特殊病待遇。其他病種每月25日前申報(bào)的，認(rèn)定合格后次月起享受門診慢特病待遇。術(shù)后抗栓治療病種每次手術(shù)后只能認(rèn)定一次，且待遇時(shí)限為12個(gè)月，手術(shù)日期距申報(bào)日期超過一年的，不予認(rèn)定。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)再次手術(shù)需重復(fù)申報(bào)的，認(rèn)定后按手術(shù)月份間隔月數(shù)延長待遇時(shí)限。??
??六、加強(qiáng)監(jiān)督管理
??做好門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用支出的全流程監(jiān)管。探索推進(jìn)醫(yī)保藥品追溯管理體系建設(shè)。申請或享受門診慢特病待遇的參?；颊撸瑧?yīng)如實(shí)提供相應(yīng)的診斷證明、病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告等門診慢特病申請所需的認(rèn)定資料，不得偽造證明材料，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)賣藥品和醫(yī)用耗材。提供認(rèn)定服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師，應(yīng)嚴(yán)格按照全省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及要求開展認(rèn)定工作，不得降低標(biāo)準(zhǔn)或協(xié)助偽造認(rèn)定材料。積極推進(jìn)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用智能監(jiān)管，加強(qiáng)協(xié)議管理和日常監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理大處方、過度診療等違規(guī)問題。對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人違法違規(guī)線索，一經(jīng)查實(shí)，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。?
??七、文件實(shí)施時(shí)間
??本辦法自2023年4月1日起實(shí)施，其他與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。