贛府廳發(fā)〔2021〕34號
各市、縣（區(qū)）人民政府，省政府各部門：
??? 《江西省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。
2021年11月3日
（此件主動公開）
江西省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃
本規(guī)劃根據(jù)《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《江西省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標綱要》編制。規(guī)劃編制期為2021年至2025年，遠期展望到2035年。本規(guī)劃主要闡明“十四五”時期江西省全民醫(yī)療保障發(fā)展的總體思路、發(fā)展目標、主要任務和重大政策措施，是“十四五”時期江西省全民醫(yī)療保障發(fā)展的綜合性、基礎性、指導性文件。
第一章?在新的起點上開創(chuàng)醫(yī)療保障發(fā)展新局面
“十四五”時期是深化醫(yī)療保障制度改革，全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題的關鍵階段。各級醫(yī)療保障部門要認真貫徹黨中央、國務院和省委、省政府的決策部署，始終堅持以人民健康為中心，加快推進建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進醫(yī)療保障事業(yè)全面發(fā)展，促進健康中國、健康江西建設戰(zhàn)略實施，使群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
第一節(jié)?發(fā)展基礎
“十三五”時期，省委、省政府高度重視人民健康，組建省醫(yī)保局，印發(fā)《江西省深化醫(yī)療保障制度改革實施意見》，指明了未來一個時期加快構建覆蓋全民的高質(zhì)量醫(yī)療保障制度體系方向。全省各級醫(yī)療保障部門積極踐行“人民至上、生命至上”醫(yī)保初心使命，堅持改革創(chuàng)新、攻堅克難、穩(wěn)中求進。省委、省政府確立的醫(yī)療保障“1235”工程持續(xù)推進、落地見效。全省醫(yī)療保障事業(yè)改革取得新發(fā)展、邁上新臺階，全面完成了“十三五”時期各項任務，為提高人民健康水平提供了堅實保障。
醫(yī)療保障制度體系更加完善。省委、省政府出臺《江西省深化醫(yī)療保障制度改革實施意見》等制度建設頂層設計文件，構建基本醫(yī)保、大病醫(yī)保等補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助三重保障為主體的江西醫(yī)療保障體系。省政府辦公廳出臺《江西省深化醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》（贛府廳字〔2020〕90號），確立了江西醫(yī)?；鸨O(jiān)管“1+6+3+5”制度體系。全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基本建立，統(tǒng)籌層次由縣（區(qū)）級統(tǒng)籌提升為市（地）級統(tǒng)籌，生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施并全面推進。長期護理保險制度試點取得良好經(jīng)驗。醫(yī)療互助穩(wěn)步發(fā)展，商業(yè)健康保險長足發(fā)展，更好地滿足人民群眾多元化健康需求。
醫(yī)療保障制度穩(wěn)健運行。全省醫(yī)療保障籌資水平與全省經(jīng)濟社會發(fā)展和居民收入相適應的動態(tài)調(diào)整機制基本形成，稅務征繳職責平穩(wěn)劃轉(zhuǎn)，覆蓋全民的醫(yī)療保障體系穩(wěn)健運行。截至2020年底，全省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)4780萬人，參保覆蓋率保持在95%以上?；踞t(yī)療保險基金（含生育保險）總收入620.22億元，總支出552.69億元，醫(yī)保累計結余672.64億元，其中職工醫(yī)?？芍Ц对聰?shù)23.22個月,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？芍Ц对聰?shù)9.74個月。全省推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，基金支出不斷規(guī)范，待遇保障水平穩(wěn)步提高。全省職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例持續(xù)穩(wěn)定在82%和72%以上。全省生育保險參保人數(shù)372萬人，12.5萬人次享受生育保險待遇。
醫(yī)保扶貧決戰(zhàn)決勝。堅持精準共享、精準識別，精準施策、精準發(fā)力，精準幫扶、精細管理，全省281.6萬農(nóng)村建檔立卡貧困人口和36.2萬城鎮(zhèn)困難群眾實現(xiàn)應保盡保，為貧困群眾織牢基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助三道保障線，貧困人口醫(yī)療費用負擔經(jīng)三道保障線和其它健康扶貧政策綜合保障后明顯減輕。全面落實城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策，全省定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌開通率、產(chǎn)權公有村衛(wèi)生室即時結算率、新冠肺炎疫情期間“長處方”報銷率均達100%。
重點改革成效明顯。全省共有9個設區(qū)市獲得國家級試點，先行先試推進各項改革。上饒市疾病診斷相關分組（DRG）改革試點模擬運行工作走在全國前列。贛州市、宜春市和鷹潭市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費國家試點迅速推進。南昌市從2013年起實行總額控制下的按病種分值付費，取得良好成效，并于2019年從“病種分值”向“病組分值”升級。按病種分值付費為主的多元復合支付方式改革全面鋪開。組織開展特藥談判，一批救急救命的好藥納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保藥品目錄不斷調(diào)整完善。推進定點醫(yī)藥機構同城互認，醫(yī)療機構和零售藥店定點管理辦法逐步完善，醫(yī)保協(xié)議管理更加規(guī)范。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療全面整合，建成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者門診用藥保障機制普遍建立?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”初步納入醫(yī)療保險支付探索?；踞t(yī)療保險藥品支付標準、醫(yī)療服務價格改革和藥品、醫(yī)用耗材招標采購制度改革持續(xù)推進，藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務供給側改革中的引領作用充分發(fā)揮，高值醫(yī)用耗材治理力度不斷加強。醫(yī)藥價格管理體系和招采信用評價制度基本建立，醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制進一步完善，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用逐步顯現(xiàn)。
醫(yī)療保障基本公共服務能力穩(wěn)步提高。持續(xù)深化醫(yī)療保障領域“放管服”改革，全省醫(yī)療保障行風建設成效顯著，行風建設近年來名列全國第六位或第七位。醫(yī)保經(jīng)辦機構管理體系不斷完善，管理服務能力進一步提高。異地就醫(yī)直接結算率、清算率不斷提高，協(xié)同管理機制不斷完善，異地就醫(yī)備案信息化渠道實現(xiàn)全面覆蓋。全省大力推進醫(yī)保服務便民舉措，加快打通醫(yī)?；菝駷槊穹铡白詈笠还铩保嫣嵘t(yī)療保障經(jīng)辦服務的便捷度。全省12個統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保服務熱線全部接入政府12345政務服務便民熱線平臺，建立并暢通醫(yī)療保障投訴咨詢服務渠道?！搬t(yī)保愛民、醫(yī)保為民、醫(yī)保護民、醫(yī)?；菝瘛钡玫匠浞煮w現(xiàn)。
醫(yī)療保障發(fā)展基礎不斷夯實。全省嚴厲打擊欺詐騙保行為，始終保持監(jiān)管高壓態(tài)勢，定點醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查實現(xiàn)全覆蓋，自開展打擊欺詐騙保行動以來，處理違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構3.5萬家，追回醫(yī)保資金16.15億元。監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設、智能監(jiān)控國家試點示范加快推進，部門協(xié)同、社會參與共護基金安全的工作格局持續(xù)完善，基金監(jiān)管規(guī)范化、專業(yè)化水平不斷提升。宜春高安市、撫州市、吉安市、贛州市、南昌市在2020年“兩試點一示范”城市國家終期評估中獲得優(yōu)秀等次。我省醫(yī)保基金監(jiān)管綜合成效連續(xù)兩年位居全國第一方陣。醫(yī)療保險信息化、標準化、專業(yè)化、職業(yè)化建設進一步健全，基層公共服務條件明顯改善，公共服務水平得到提升。醫(yī)療保障領域法治建設和人才隊伍建設取得新的進展，醫(yī)療保障人才隊伍能力素質(zhì)、專業(yè)水平和執(zhí)法能力、執(zhí)法水平、執(zhí)法手段不斷提高，依法行政能力進一步提升。
疫情防控阻擊戰(zhàn)取得重大成果。積極投入抗擊新冠肺炎疫情中，及時出臺有關政策，將新冠肺炎診療救治納入醫(yī)療保險基金支付范圍并預付部分資金。向109家救治定點醫(yī)療機構預付醫(yī)?；?.95億元，并開展新冠肺炎患者醫(yī)療費用結算工作，截至2020年12月底，我省共結算新冠患者醫(yī)療總費用4347.34萬元，醫(yī)保基金支付2456.83萬元，醫(yī)保平均支付比例56.51%，實現(xiàn)了確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個確保”有力實施。同時，全省加大醫(yī)療保險基金預撥力度，加強醫(yī)療費用即時結算工作，通過采取“減征緩繳”等措施，助力企業(yè)復工復產(chǎn)，支持醫(yī)療機構平穩(wěn)運行。有效地實現(xiàn)了“不見面辦”“及時辦”，減少了人員聚集，方便了群眾辦事，體現(xiàn)了我國社會主義制度的優(yōu)越性。全省共有1個基層醫(yī)保單位和2名基層醫(yī)保干部榮獲全國醫(yī)保系統(tǒng)抗擊新冠肺炎疫情先進集體和先進個人表彰，1個處室榮獲省委、省政府“江西省抗擊新冠肺炎疫情先進集體”稱號。
“十三五”時期江西省醫(yī)療保障事業(yè)的持續(xù)穩(wěn)步發(fā)展，有效解除群眾疾病醫(yī)療費用負擔，保障群眾身體健康，群眾獲得感持續(xù)增強，對維護改革發(fā)展穩(wěn)定大局做出了積極貢獻，為今后全省醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展奠定了堅實基礎。
第二節(jié)?發(fā)展形勢
黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障工作，習近平總書記明確指示將醫(yī)療保障工作作為重要的民生保障制度推進實施。省委、省政府高度重視醫(yī)療保障和改善民生，出臺《江西省深化醫(yī)療保障制度改革實施意見》，提出深化醫(yī)療保障制度改革，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略，將醫(yī)療保障事業(yè)擺在經(jīng)濟社會發(fā)展更加突出的位置，為高質(zhì)量推進我省醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了有力的政治保障?！笆奈濉睍r期，新一輪產(chǎn)業(yè)革命正在催生新經(jīng)濟，高質(zhì)量發(fā)展推動實體經(jīng)濟、科技創(chuàng)新、現(xiàn)代金融及人力資源協(xié)同發(fā)展，國家經(jīng)濟已由高速增長階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，正處在轉(zhuǎn)變發(fā)展方式、優(yōu)化經(jīng)濟結構、轉(zhuǎn)換增長動力的攻關期。同時，健康觀念轉(zhuǎn)變，推動產(chǎn)業(yè)鏈向高價值環(huán)節(jié)延伸。
未來五年，我國人口發(fā)展進入關鍵轉(zhuǎn)折期，人口自然增長率長期低于預期、人口老齡化程度不斷加深，對醫(yī)療保障和長期護理保障的需求持續(xù)上升，慢性疾病成為威脅健康主要因素，新冠肺炎疫情全球大流行影響深遠，都對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展帶來了一系列新挑戰(zhàn)，全省醫(yī)療保障工作仍面臨較大壓力。醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、保障不充分、改革不協(xié)同、管理不精細問題仍然存在。醫(yī)療保障體系在增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性方面有待加強。征繳擴面空間縮小，基金平衡安全矛盾突出。江西省醫(yī)療保障“1235”工程建設還需進一步加大推進力度。脫貧人口醫(yī)保扶貧長效機制亟需建立?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”納入醫(yī)療保險支付需由探索階段向全面實施階段推進?；踞t(yī)療保險藥品支付標準、醫(yī)療服務價格改革和藥品、醫(yī)用耗材招標采購制度改革需進一步深化。醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻，監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系有待建立完善，長效監(jiān)管機制需要加快構建。做實市（地）級統(tǒng)籌，實行市（地）級醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支，進一步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的任務仍然艱巨。醫(yī)保立法和執(zhí)法基礎還比較薄弱，信息化、標準化仍不能適應改革發(fā)展需求，醫(yī)療保險人才隊伍建設與實施醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略的要求還有一定差距?；鶎踊A建設和公共服務能力水平仍需提高。
醫(yī)療保障部門作為宏觀調(diào)控的重要參與者、社會管理和市場監(jiān)管的重要執(zhí)行者、公共服務的重要提供者、社會公平正義的重要維護者,要深刻認識“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)面臨的新形勢、新任務、新要求，準確把握新業(yè)態(tài)、新模式巨大發(fā)展?jié)摿Φ纳羁套兓?，堅持完善法治、依法監(jiān)管，堅持懲戒失信、激勵誠信，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，維護社會公平正義，更加有效地應對各種風險和挑戰(zhàn)。醫(yī)療保障工作必須立足新發(fā)展階段，把握新形勢、新要求，增強機遇意識和風險意識，堅守為民服務初心，強化底線思維，振奮精神，勇于擔當，積極進取，為實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、更好保障人民健康和生命安全，促進醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，不斷開創(chuàng)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的新局面，促進人的全面發(fā)展和全體人民共同富裕作出新貢獻。
第三節(jié)?指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務院決策部署和省委、省政府、國家醫(yī)保局的工作要求，堅持“千方百計保基本、始終做到可持續(xù)、回應社會解民憂、敢于擔當推改革”的工作方針，牢牢把握全面建立中國特色醫(yī)療保障制度工作主線，堅持以人民健康為中心，推動醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。深入實施醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略，積極助推健康江西建設戰(zhàn)略、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，深入推進醫(yī)保支付方式、藥品和醫(yī)用耗材集中招采制度、定點醫(yī)藥機構監(jiān)管制度“三項改革”。全力打造“智慧醫(yī)保、公平醫(yī)保、陽光醫(yī)保、滿意醫(yī)保、責任醫(yī)保”，加快建立具有江西特色的覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推動醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，不斷提升醫(yī)療保障基本公共服務能力和水平，提高群眾醫(yī)療保障獲得感和滿意度，為描繪好新時代江西改革發(fā)展新畫卷貢獻力量。
第四節(jié)?基本原則
——把握主線、創(chuàng)新發(fā)展。全面把握建立中國特色醫(yī)療保障制度的工作主線，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，以打造群眾滿意的醫(yī)療保障服務為目標，把創(chuàng)新擺在醫(yī)療保障發(fā)展的核心位置，堅持創(chuàng)新發(fā)展，實施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，不斷提升醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民的健康權益。
——覆蓋全民、公平統(tǒng)一?；踞t(yī)療保障依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟、權責匹配的原則。持續(xù)推動政策規(guī)范統(tǒng)一，加強頂層設計，提高基本醫(yī)療保障公平性，有效化解重大疾病風險。堅持促進公平、筑牢底線，強化制度公平，以制度公平保障群眾權利公平，逐步縮小待遇差距，增強對生活困難群眾基礎性、兜底性保障。
——保障基本、持續(xù)穩(wěn)健。堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，堅持持續(xù)穩(wěn)健、防范風險。科學確定籌資水平，充分考慮地區(qū)發(fā)展差異，均衡各方繳費責任。集中攻堅克難，實事求是確定保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障，加強統(tǒng)籌共濟，防范化解基金運行風險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
——協(xié)同高效、普惠共享。堅持治理創(chuàng)新、協(xié)同高效、優(yōu)化服務，提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革和發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。堅持政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接。加強和改進醫(yī)療保障領域的公共服務，強化社會監(jiān)督，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。
第五節(jié)?主要目標
按照《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《江西省深化醫(yī)療保障制度改革實施意見》的改革發(fā)展目標，緊密結合我省醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展實際，綜合考慮我省經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅持目標導向和問題導向相結合，守正創(chuàng)新、穩(wěn)中求進，統(tǒng)籌確定未來五年醫(yī)療保障改革發(fā)展的主要目標。
——建設智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息化、標準化全面加強，醫(yī)保管理服務數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應用，傳統(tǒng)服務方式和線上服務方式共同發(fā)展，就醫(yī)結算更加便捷，便利性顯著提升。
——建設公平醫(yī)保。實現(xiàn)法定人員全覆蓋，到“十四五”期末，全省基本醫(yī)療保險參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。待遇更加公平適度,保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應,制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，公共服務體系更加健全。醫(yī)療保障制度改革全面推進，醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌全面做實，省級統(tǒng)籌穩(wěn)步推進。醫(yī)療保障待遇清單制度建立健全，人民群眾基本醫(yī)療保障權益公平適度。
——建設陽光醫(yī)保。全面推行政務公開，不斷優(yōu)化醫(yī)保官網(wǎng)和公眾號建設，創(chuàng)新公開方式，拓展公開領域，打造醫(yī)保陽光政務，醫(yī)療保障基本公共服務能力和水平進一步提升。促進醫(yī)保陽光、高效、健康、有序運行。
——建設滿意醫(yī)保。全面優(yōu)化辦事流程，持續(xù)改進服務質(zhì)量。不斷完善醫(yī)療保障標準化、信息化和智能化應用平臺，提高醫(yī)保經(jīng)辦效率。防范化解因病返貧致貧長效機制基本建立，醫(yī)療保障服務水平穩(wěn)步提升，醫(yī)保管理服務更加優(yōu)化便捷，醫(yī)保服務讓人民更加滿意。
——建設責任醫(yī)保。醫(yī)療保障法治體系建設更加完善，制度政策法定化程度明顯提升。醫(yī)療保障籌資機制進一步完善，醫(yī)?；鹂冃Ч芾磉M一步加強?；踞t(yī)療保險用藥管理水平顯著提高，定點醫(yī)藥機構管理更加規(guī)范，醫(yī)保支付方式改革普遍實施?；鸨O(jiān)管體制機制進一步健全，智能監(jiān)控廣泛應用，醫(yī)療保障失信懲戒、社會監(jiān)督激勵制度機制不斷完善，打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢持續(xù)鞏固，基金運行安全穩(wěn)健。
到2035年，在全面建成中國特色醫(yī)療保障制度體系的基礎上，全省基本醫(yī)療保障制度實現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系全面建成，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全人群、全方位、全生命周期醫(yī)療保障能力顯著提升，中國特色醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化基本實現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。
第二章?健全多層次醫(yī)療保障制度體系
第一節(jié)?完善公平的基本醫(yī)療保障機制
優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。嚴格執(zhí)行國家確定的職工醫(yī)療保險基準費率制度，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)。探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。
完善基本醫(yī)保待遇保障機制。完善門診費用保障，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，改進職工基本醫(yī)療保險個人賬戶計入辦法。穩(wěn)步推進職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，合理引導群眾預期，鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)保住院費用待遇保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障能力。鞏固穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用待遇保障水平，深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。完善和規(guī)范城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險制度、企業(yè)補充醫(yī)療保險制度等，強化保障功能，提高保障能力。健全與經(jīng)濟發(fā)展、籌資能力相銜接的待遇保障動態(tài)調(diào)整機制。
提高基金管理水平。全面做實基本醫(yī)療保險市（地）級統(tǒng)籌，支持有條件的設區(qū)市推進市（地）級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核的思路推進省級統(tǒng)籌。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。強化基金管理，科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，確?；鹗罩胶?。建立基金預算績效管理體系，開展基金運行績效評價，提高基金管理水平，逐步縮小地區(qū)間差距。
落實醫(yī)療保障待遇清單制度。在基本制度框架內(nèi)科學確定基本政策、基金支付項目和標準。實施公平適度保障，依規(guī)動態(tài)調(diào)整，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理規(guī)范化。糾正過度保障和保障不足問題。
完善醫(yī)療救助制度。按照國家統(tǒng)一部署，落實分類資助參保政策，做好城鄉(xiāng)困難居民參保動員工作。完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，明確救助費用范圍，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)?！叭齻€目錄”規(guī)定，合理確定救助水平和年度救助限額，按規(guī)定做好分類救助，筑牢民生托底保障防線。
健全重大疫情醫(yī)療保障機制。確保突發(fā)疫情等緊急情況時醫(yī)療機構先救治、后收費，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費用豁免制度，按國家規(guī)定有針對性免除醫(yī)保目錄，繼續(xù)對基層醫(yī)療機構實行差別化支付政策，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效對接。
完善生育保險政策措施。積極貫徹應對人口老齡化戰(zhàn)略要求，完善生育保險政策，鞏固擴大生育保險覆蓋面，做好生育保險生育醫(yī)療費用、生育津貼待遇保障。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生資金使用，繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
探索長期護理保險制度。積極應對人口老齡化，堅持以人為本、獨立運行，保障基本、責任共擔，機制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，按照國家部署，力爭基本形成適應我省經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度政策框架。在上饒長期護理制度保險試點經(jīng)驗的基礎上，按照國家規(guī)定，明確長期護理保險基本保障項目，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。探索適宜的支付方式。根據(jù)護理等級、服務提供方式等不同特點實行差別化的待遇保障政策。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。完善管理服務機制，明確服務內(nèi)涵，服務標準以及質(zhì)量評價等技術管理規(guī)范，按照全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準、長期護理保險需求認定和等級評定標準體系，制定待遇申請、資格審定及變更等管理辦法。建立符合險種特點的經(jīng)辦管理服務體系，積極引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務，充實經(jīng)辦力量。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，加強長期護理保險信息化建設，提高經(jīng)辦管理服務能力和效率。
第二節(jié)?鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果
規(guī)范資助參保政策。對特困人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實行全額資助參保，除特困人員外其它資助對象實行定額資助參保，過渡期內(nèi)逐步調(diào)整資助參保政策。
規(guī)范待遇享受政策。推進基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策統(tǒng)一、待遇普惠。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險等補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助三重保障制度綜合梯次減負功能。大病保險繼續(xù)對特困人員、低保對象和返貧致貧人口等進行傾斜支付，逐步提高大病保障水平。充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用，根據(jù)困難程度分類設定救助標準和年度救助限額。
建立健全防范因病返貧致貧長效機制。依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺，做好因病返貧致貧風險監(jiān)測，建立健全防范因病返貧致貧的主動發(fā)現(xiàn)機制、動態(tài)監(jiān)測機制、信息共享機制、精準幫扶機制。根據(jù)個人年度費用負擔情況，分類明確因病返貧和因病致貧監(jiān)測標準。建立依申請救助機制，將發(fā)生高額醫(yī)療費用的易返貧致貧人口和因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者納入醫(yī)療救助范圍，對其經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后，符合規(guī)定的個人自付費用予以一定救助，防止因病返貧致貧。
第三節(jié)?積極促進多層次醫(yī)療保障健康發(fā)展
鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新，鼓勵商業(yè)保險機構創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，加強產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復、照護和生育等多領域的綜合性醫(yī)療保險產(chǎn)品和服務，做好與基本醫(yī)療保險的無縫銜接。發(fā)揮商業(yè)健康保險在健康保障領域的作用，引導商業(yè)保險機構創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務能力。
完善醫(yī)療保障政策支持體系。支持商業(yè)保險機構發(fā)展標準化、普惠型保險產(chǎn)品，更好滿足多層次保障需求。按照國家規(guī)定加強信息系統(tǒng)對接，建立信用管理協(xié)同機制。用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，鼓勵企業(yè)使用稅前列支優(yōu)惠政策為職工購買商業(yè)健康保險等促進個人稅收優(yōu)惠型保險發(fā)展。依法依規(guī)探索推動基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療險經(jīng)辦服務資源共享。
規(guī)范慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助發(fā)展。支持醫(yī)療互助發(fā)展，不斷壯大慈善救助。鼓勵社會慈善捐贈，規(guī)范發(fā)展網(wǎng)絡慈善醫(yī)療捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善組織參與醫(yī)療救助積極性，鼓勵慈善組織設立大病救助項目。加強對慈善救助、網(wǎng)絡募捐平臺等各類社會力量醫(yī)療救助行為監(jiān)管，形成對醫(yī)療救助的有益補充。
第三章?完善醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
第一節(jié)?改革完善醫(yī)藥價格形成機制
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。落實國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購和使用工作。常態(tài)化制度化推進我省藥品集中帶量采購工作，分層、分類、分批開展我省醫(yī)用耗材集中帶量采購工作。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，以建設全省醫(yī)療保障信息平臺為基礎，打造招標、采購、交易、結算和監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺，推進公立醫(yī)療機構所需藥品和醫(yī)用耗材全部按要求從省級集中采購平臺采購。完善相關配套政策，推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，落實醫(yī)保資金結余留用激勵措施，促進中選產(chǎn)品優(yōu)先采購使用、合理使用，鼓勵社會辦醫(yī)療機構、藥店參與集中招標采購。
完善醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。探索推進藥品醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購工作，引導采購價格回歸合理區(qū)間。加快建立并實施醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，全面落實信用評價及約束措施，治理藥品、醫(yī)用耗材價格虛高，促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
按照國家統(tǒng)一部署，積極參加國家“醫(yī)藥價格監(jiān)測工程”，強化監(jiān)測制度保障，加強醫(yī)藥價格監(jiān)測能力建設，推廣監(jiān)測信息數(shù)據(jù)應用。
穩(wěn)妥有序探索實施醫(yī)療服務價格改革。持續(xù)推進醫(yī)療服務價格管理，完善定調(diào)價規(guī)則和程序，探索建立適應社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。加強醫(yī)療服務價格項目管理，健全醫(yī)療服務價格項目進入和退出機制，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目。建立醫(yī)療服務價格項目科學確定、靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構和比價關系。提升醫(yī)療服務項目信息化管理水平，形成以價值為導向的醫(yī)療服務價格評估機制，提高醫(yī)療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。
第二節(jié)?持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制
建立健全醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制。積極按照國家部署要求，參與國家“醫(yī)保目錄藥品監(jiān)測評估工程”，遵照國家管理規(guī)范，全省統(tǒng)一建立和實施醫(yī)保目錄藥品配備、使用、效果評價規(guī)則和指標體系，為醫(yī)保藥品目錄調(diào)整和確定支付標準提供依據(jù)。研究探索罕見病用藥保障機制，建立完善中藥飲片、醫(yī)療機構制劑等醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，將臨床價值高和經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品納入我省醫(yī)保支付范圍。加強醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評價，推進醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的信息化、標準化、規(guī)范化，健全退出機制，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄。建立健全醫(yī)保藥品支付標準。以談判藥品、集采藥品和“兩病”用藥支付標準為切入，推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。
加強醫(yī)用耗材目錄管理和醫(yī)療服務項目管理。按照國家規(guī)定全省統(tǒng)一制定本省醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，引導規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)用耗材合理使用。建立科學、公正、透明的醫(yī)療服務項目動態(tài)調(diào)整機制，完善醫(yī)保醫(yī)療服務項目范圍管理，規(guī)范醫(yī)療服務設施支付范圍，明確醫(yī)療服務項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為。促進醫(yī)療服務新技術有序發(fā)展。支持療效和成本有優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務項目按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險支付范圍。提升醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務設施支付范圍管理水平。
加強醫(yī)保定點管理。推動定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理辦法有效實施，完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。規(guī)范經(jīng)辦機構、醫(yī)藥機構與醫(yī)保行政部門管理責權關系，健全醫(yī)藥機構與經(jīng)辦機構之間的信息溝通機制，簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構的定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。堅持總量控制、合理布局，將符合條件的醫(yī)藥機構納入?yún)f(xié)議管理范圍。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)辦規(guī)程，加強考核監(jiān)督，完善績效考核辦法和定點醫(yī)藥機構退出機制。
持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)結合實際，選擇適合本地的按病種（病組）付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。推動全省范圍內(nèi)普遍實施按病種（病組）付費為主的適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。繼續(xù)推進按DRG付費國家試點、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按DIP付費國家試點等工作。按照國家醫(yī)保局的部署要求，穩(wěn)妥有序擴大按疾病診斷相關分組或按病種分值付費的覆蓋面。
大力推進大數(shù)據(jù)在醫(yī)保支付方式中的應用，完善醫(yī)保基金總額預算辦法，實施國家制定的點數(shù)法與地區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規(guī)范，提高支付方式標準化、規(guī)范化程度。引導醫(yī)療機構主動控制成本，規(guī)范診療行為。
探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實行中西醫(yī)同病同價。鼓勵引導基層醫(yī)療機構提供適宜的中醫(yī)藥服務。
配合健全門診共濟保障，總結推廣家庭醫(yī)生簽約服務與按人頭付費有效做法，引導合理就醫(yī)管理。探索門診支付方式改革，規(guī)范門診付費基本單元，形成以服務能力、服務項目、服務量為基礎的多元復合式支付方式。
探索對緊密型縣域醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結余留用、合理超支分擔。引導醫(yī)療機構主動控制成本，嚴控目錄外不合理費用增長。開展支付方式績效考核和監(jiān)管。
建立健全協(xié)商談判機制。健全醫(yī)保支付協(xié)商談判機制，平衡醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務機構利益，構建多方利益趨同的新型服務供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制機制，深化住院與門診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分期預算機制，制定針對不同支付方式的醫(yī)療服務行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤機制，醫(yī)?；痤A付及結算管理機制。
第三節(jié)?健全嚴密有力的基金監(jiān)管體制機制
提高監(jiān)管法治水平。貫徹執(zhí)行國家醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例及其配套辦法，推動出臺《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》。健全監(jiān)督檢查制度和執(zhí)法機制，嚴格落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄和重大行政執(zhí)法決定法制審核制度。建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進信息互聯(lián)互通，加強聯(lián)合執(zhí)法，促進監(jiān)管結果協(xié)同運用。建立健全打擊欺詐騙保行刑、行紀銜接工作機制，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法工作中發(fā)現(xiàn)的中共黨員涉嫌違犯黨紀和監(jiān)察對象涉嫌職務違法、職務犯罪的問題線索，按規(guī)定及時移送紀檢監(jiān)察機關處理。
開展監(jiān)管方式創(chuàng)新。深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，建立和完善日常巡查、專項檢查、重點督查、交叉檢查、專家審查、飛行檢查等相結合的多形式檢查制度，推進經(jīng)辦稽核、聯(lián)合檢查和“雙隨機、一公開”監(jiān)管。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，推進醫(yī)保費用直接結算、監(jiān)管數(shù)據(jù)直接采集，強化對定點醫(yī)藥機構的事前提醒、事中監(jiān)管、事后處置。健全信用管理制度，依法依規(guī)實施信用分級分類監(jiān)管，加強對誠信行為的鼓勵，依法依規(guī)開展對失信行為的公示、預警和懲戒。適應醫(yī)保管理服務特點，督促落實定點醫(yī)療機構醫(yī)保工作院長負責制。探索建立第三方力量駐院巡查制度，協(xié)助做好醫(yī)保日常監(jiān)督工作。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，支持動員社會力量參與監(jiān)管，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。
加強監(jiān)管能力建設。建立基金監(jiān)測工作機構，全面搭建“行政監(jiān)管+經(jīng)辦稽核+基金監(jiān)測”三位一體監(jiān)管格局。抓好基金監(jiān)管干部業(yè)務培訓和廉政教育，全面落實基金監(jiān)管行政執(zhí)法責任制和問責制，推進監(jiān)管隊伍專業(yè)化、規(guī)范化。用好“打擊欺詐騙保違法行為、維護醫(yī)?；鸢踩奔{入設區(qū)市平安建設考核“指揮棒”，壓實市縣監(jiān)管責任。建立流程控制、風險評估、運行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，健全經(jīng)辦內(nèi)控規(guī)章制度，建立系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機制。強化責任追究，促進內(nèi)控機制有效運行。逐步建立信息披露制度，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，推行按服務績效付費，切實提升監(jiān)管質(zhì)效。
第四節(jié)?協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革
促進醫(yī)療服務能力提升。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，建立健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間“協(xié)商談判、總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應和安全保障能力。建立藥品專利鏈接制度，加快推進仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價，有序引入國際優(yōu)質(zhì)仿制藥產(chǎn)品，適當增加更加多元化的集中采購參與主體，完善唯一標識政策，拓展醫(yī)療器械唯一標識在衛(wèi)生、醫(yī)保等領域的銜接應用。支持基本藥物政策，推動藥品臨床綜合評價結果運用。嚴格藥品監(jiān)管，完成基本藥物、醫(yī)保報銷藥物等藥品信息化追溯體系建設，強化追溯信息互通共享，保障公眾用藥安全。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。逐步建立中標生產(chǎn)企業(yè)應急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，保障集中采購藥品供應，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、電商化發(fā)展，更好發(fā)揮藥師的作用。
強化協(xié)商共治機制。探索形成醫(yī)保利益相關方定期協(xié)商機制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構、參保人員代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判程序。開展區(qū)域協(xié)商共治試點示范，促進醫(yī)藥領域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
推動區(qū)域醫(yī)療服務協(xié)調(diào)發(fā)展。按照國家“一帶一路”、長江經(jīng)濟帶、中部地區(qū)崛起、長江中游城市群等重大戰(zhàn)略部署，協(xié)同推進贛南等原中央蘇區(qū)振興發(fā)展、贛江新區(qū)、國家生態(tài)文明試驗區(qū)、鄱陽湖國家自主創(chuàng)新示范區(qū)、景德鎮(zhèn)國家陶瓷文化傳承創(chuàng)新試驗區(qū)、江西內(nèi)陸開放型經(jīng)濟試驗區(qū)等國家戰(zhàn)略，充分協(xié)調(diào)好各經(jīng)濟區(qū)之間醫(yī)療保障的發(fā)展，推動醫(yī)療保險擴大備案機構數(shù)量，實現(xiàn)定點信息互認，醫(yī)療費用直接結算和醫(yī)療資源共享。加強醫(yī)藥產(chǎn)品集中采購合作，降低群眾醫(yī)療費用負擔。推進醫(yī)療保障協(xié)同監(jiān)管，維護醫(yī)療保險基金安全。實現(xiàn)各區(qū)域醫(yī)療保障工作協(xié)同創(chuàng)新，聯(lián)動發(fā)展，互補發(fā)展。
第四章?優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務體系
完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務體系，全方位推進線上線下公共服務融合發(fā)展，持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務，提高保障質(zhì)量，增強治理效能，為參保人員和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細的服務。
第一節(jié)?加強醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系建設
完善經(jīng)辦管理制度，加快公共服務標準化、規(guī)范化建設，積極推動各項標準制定修訂，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障基本公共服務和稽核監(jiān)管標準體系。加強醫(yī)療保障公共服務機構內(nèi)控部門和內(nèi)控制度建設，緊扣工作流程和辦事程序，制定風險管理臺賬，切實維護醫(yī)保基金安全。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程、服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務服務中心、村（社區(qū)）綜合服務中心，通過購買服務等方式，設立專兼職服務專員，大力推進服務下沉。補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫(yī)保經(jīng)辦管理服務可及性，打通醫(yī)保服務“最后一公里”。
按照國家醫(yī)保局部署，積極參與國家“醫(yī)療保障服務示范工程”，嚴格執(zhí)行全國醫(yī)療保障管理服務窗口標準規(guī)范和示范窗口評定標準。全面完成國家醫(yī)保局有關“醫(yī)保經(jīng)辦服務示范窗口”“醫(yī)療保障基層服務示范點”“醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構示范點”“智慧醫(yī)保管理服務示范點”目標任務。
第二節(jié)?提高公共服務能力和水平
規(guī)范業(yè)務基礎標準，根據(jù)實際情況適時修訂全省醫(yī)療保障政務服務事項清單、辦事指南和業(yè)務表格。堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行，不斷提升服務質(zhì)量，落實政務服務事項網(wǎng)上辦理，構建并完善“贛服通”醫(yī)保專區(qū)服務。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務大廳和窗口建設，合理配備服務網(wǎng)點，優(yōu)化完善無障礙設施，開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，提升醫(yī)療保障適老服務水平。推進網(wǎng)上辦事流程向提高適老性轉(zhuǎn)變，支持老年人更多享受智能化成果，更好融入智能社會。形成線上線下多種形式多層次的醫(yī)療保障公共服務平臺，努力打造群眾滿意的醫(yī)療保障服務。暢通醫(yī)保咨詢服務渠道。推進“12393”醫(yī)保服務熱線與“12345”政務服務便民熱線深度融合，雙號并行，探索實施醫(yī)保服務“視頻辦”。建立健全跨區(qū)域醫(yī)保管理服務協(xié)作機制。按照國家醫(yī)保局部署和進度要求，積極做好我省醫(yī)療保障政務服務事項“跨省通辦”工作，推進基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案和門診費用跨省直接結算等高頻醫(yī)療保障政務服務“跨省通辦”，推動門診慢特病病種待遇認定、意外傷害待遇備案等政務服務事項“省內(nèi)通辦”，重點推進跨區(qū)域醫(yī)療保障基本公共服務管理一體化。
第三節(jié)?推行政務服務“好差評”制度
健全完善與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應的醫(yī)保政務服務評價標準體系和評價結果機制，實現(xiàn)“好差評”政務服務事項全覆蓋、評價對象全覆蓋、服務渠道全覆蓋。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，貫通全省各級各類線上線下評價渠道，實現(xiàn)全省“好差評”內(nèi)容同標準提供、評價結果同源發(fā)布、差評結果在線反饋、評價數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸集。聚焦難點問題，明確優(yōu)化便民服務措施。
第四節(jié)?完善異地就醫(yī)直接結算服務
加強異地就醫(yī)信息化、規(guī)范化和標準化建設，提升異地就醫(yī)精細化管理服務能力。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算管理政策，完善住院費用異地就醫(yī)直接結算，全面實現(xiàn)門診費用跨省直接結算，提高異地就醫(yī)直接結算率。完善異地就醫(yī)協(xié)同機制，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案網(wǎng)上辦理全覆蓋，提高參保人員異地就醫(yī)獲得感。優(yōu)化異地就醫(yī)資金收支流程，將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算管理納入就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理內(nèi)容。
按照國家醫(yī)保局部署，積極參與“國家異地就醫(yī)結算能力建設工程”。嚴格執(zhí)行全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務流程、標準規(guī)范。嚴格跨省異地就醫(yī)資金運行管理，提高資金使用效率和清算效率。加強異地就醫(yī)協(xié)同管理，提高異地就醫(yī)服務便捷性。
第五節(jié)?推進醫(yī)療保障服務創(chuàng)新
鼓勵有條件的地區(qū)探索建立門診慢特病互聯(lián)網(wǎng)診治、第三方藥品配送上門的服務新模式。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，逐步實現(xiàn)醫(yī)保結算服務新模式。進一步做好診間結算、床邊結算，推進醫(yī)療電子票據(jù)的使用，逐步實現(xiàn)手工醫(yī)療費用報銷網(wǎng)上辦理。
探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機制創(chuàng)新。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，探索醫(yī)保經(jīng)辦機構法人治理建設，推進醫(yī)保經(jīng)辦管理服務與各地政務服務、網(wǎng)上政務服務平臺銜接，鼓勵支持商業(yè)保險機構、銀行等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務。發(fā)揮定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務網(wǎng)絡。推動定點醫(yī)藥機構績效考核結果與應用掛鉤，推進定點醫(yī)藥機構醫(yī)保精細化管理，提高醫(yī)保協(xié)議管理的現(xiàn)代化治理能力。
保障參保人員權益。全面加強參保人員服務創(chuàng)新工作。穩(wěn)定和擴大基本醫(yī)療保險覆蓋率，加強醫(yī)保政策宣傳，完善用人單位依法參保制度，保障靈活就業(yè)人員參保需求，豐富參保繳費便民渠道，提高城鄉(xiāng)居民參保積極性。完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費方式，提升參保繳費服務便利性。落實持居住證參保政策，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶脤崿F(xiàn)居民在常住地參保。保障持有居住證參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民享受戶籍人口同等待遇。提高經(jīng)辦服務能力，進一步簡化醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)流程，依法維護參保人員醫(yī)療保障權益。
第五章?建立醫(yī)療保障信息化標準化服務保障體系
依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，以建設全省醫(yī)療保障信息平臺為基礎，加強醫(yī)保電子憑證推廣應用，健全標準化工作體制機制，進一步提升大數(shù)據(jù)應用水平，為新時代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供強而有力的信息化支撐。
第一節(jié)?建設全省醫(yī)療保障信息平臺
持續(xù)優(yōu)化全省醫(yī)療保障信息平臺服務能力，加強線上線下多渠道服務結合，構建江西省醫(yī)療保障便捷可及的服務經(jīng)辦體系。不斷完善平臺支撐能力，推進全省醫(yī)療保障基礎設施集約化建設，實現(xiàn)監(jiān)督管理方式智能化轉(zhuǎn)變。健全醫(yī)療保障信息安全規(guī)章制度，完善江西省醫(yī)療保障信息安全標準體系，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用。依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全，確保醫(yī)療保障信息平臺運行安全，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供堅實支撐。
第二節(jié)?推廣醫(yī)保電子憑證應用
健全醫(yī)保電子憑證服務體系，為實現(xiàn)所有醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構具備電子憑證應用條件，覆蓋就醫(yī)購藥、公共服務、辦理參保信息查詢和經(jīng)辦機構日常管理等廣泛多種應用場景，進一步提升參保人員滿意度，加快形成以電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務管理新模式。
第三節(jié)?提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用水平
推動云計算、區(qū)塊鏈、移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、VR（虛擬現(xiàn)實）技術等信息技術在醫(yī)療保障行業(yè)中的應用，實現(xiàn)對醫(yī)療保障政策執(zhí)行情況、業(yè)務運行情況、業(yè)務關聯(lián)變化情況等信息的深入分析和數(shù)據(jù)挖掘。推進部門間數(shù)據(jù)有序共享，依托江西省電子政務共享數(shù)據(jù)統(tǒng)一交換平臺，完善與人力資源社會保障、稅務等部門的數(shù)據(jù)共享機制，強化醫(yī)保信息多部門互聯(lián)共享，進一步提升治理水平。
第四節(jié)?健全標準化工作體系
按照全國統(tǒng)一部署，建立醫(yī)療保障業(yè)務上下聯(lián)動、部門協(xié)作、職責分明的標準化工作機制，形成與醫(yī)療保障改革發(fā)展相適應的標準化工作體系。積極實施國家標準、行業(yè)標準、團體標準，并逐步健全地方標準。推進部分標準與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門的互建共治共享機制，為“兩定”醫(yī)藥機構提供明確的標準服務。組建各類標準咨詢專家團隊，提升管理服務水平。健全醫(yī)保編碼信息維護、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機制，強化醫(yī)療保障標準日常管理維護，完善落地應用長效機制，促進醫(yī)保治理能力提升。
第六章?構筑堅實的醫(yī)療保障支撐體系
“十四五”時期全民醫(yī)療保障創(chuàng)新發(fā)展的任務十分艱巨，必須緊扣目標任務，廣泛動員和吸納各方力量，采取切實可行措施，按時實現(xiàn)本規(guī)劃目標任務。
第一節(jié)?全面推進醫(yī)療保障法治建設
堅持重視法治、厲行法治，充分發(fā)揮法治固根本、穩(wěn)預期、利長遠的保障作用，不斷推動法治思維、法治理念、法治方式貫穿醫(yī)療保障工作全過程、全鏈條、全環(huán)節(jié)。
加快《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》立法工作步伐，推動制定和修訂相關地方性法規(guī)及規(guī)章，完善醫(yī)療保障行政處罰程序，進一步健全全省醫(yī)療保障法律政策體系。
加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理，全面落實醫(yī)療保障法規(guī)政策、規(guī)范性文件和重大行政決策、執(zhí)法決定的合法性審查制度，保證其合法性、有效性，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理規(guī)范化。動態(tài)調(diào)整醫(yī)療保障權力清單、責任清單和公共服務事項清單，保證行政權力的時效性和準確性。完善行政應訴工作制度。
開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，引導全社會增強醫(yī)保法治意識。強化醫(yī)保執(zhí)法人員業(yè)務培訓，通過普法知識競賽、普法宣傳活動，增強依法行政、公正執(zhí)法的意識，提高執(zhí)法水平。
第二節(jié)?強化財政保障
加強全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃與省級中期財政規(guī)劃實施的銜接協(xié)調(diào)，政府合理安排預算，保障醫(yī)療保障必要投入。各級醫(yī)療保障部門要積極爭取有關部門加大對醫(yī)療保障事業(yè)的支持力度，加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金、醫(yī)療救助補助資金等資金投入。用好中央財政補助我省醫(yī)療服務與保障能力提升資金，支持醫(yī)療保障重大項目的實施，統(tǒng)籌安排部門預算，保障醫(yī)療保險公共服務機構基礎建設、重大項目和正常工作運轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療保障公共服務的供給水平。
第三節(jié)?加強科研支撐
牢牢把握深化醫(yī)療保障制度改革主線，加強醫(yī)療保障基礎理論和應用研究，搭建研究平臺，加強與中國醫(yī)療保險研究會、國家醫(yī)療保障研究院和高校及科研院所的戰(zhàn)略合作，建立健全專家決策支持機制，充分發(fā)揮“人才智庫”和專業(yè)機構的支持作用，整合科研資源，用好外智外腦，匯智聚力，為我省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供系統(tǒng)科學的理論指導、決策參考和技術支撐。
第四節(jié)?加強人才隊伍建設
堅持政治引領、服務大局，堅持激勵擔當、嚴管厚愛，努力造就一支“心中有理想、肩上有擔當、身上有本領、腳下有定力”的“四懂四能四有”、忠誠務實干凈擔當?shù)母咚刭|(zhì)醫(yī)保干部隊伍。突出政治標準，加強政治歷練，提升政治能力。優(yōu)化干部隊伍結構,健全完善機構編制設置，穩(wěn)妥合理有序引進緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)化人才。強化干部培養(yǎng)鍛煉，實現(xiàn)省、市、縣醫(yī)保干部培訓全覆蓋，不斷提高醫(yī)保干部政治和業(yè)務能力。建立系統(tǒng)內(nèi)雙向掛職鍛煉機制，選派基層醫(yī)保部門干部到國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局跟班鍛煉。持續(xù)激勵干部擔當作為，大力選樹先進典型，加大優(yōu)秀人員表彰獎勵力度，激勵干部見賢思齊、奮發(fā)有為。
第七章?強化規(guī)劃實施
第一節(jié)?加強組織領導
醫(yī)療保障工作必須始終堅持把黨的建設擺在首位，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，始終在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。要深入學習習近平總書記關于醫(yī)保工作的重要論述和指示精神，堅決貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府的決策部署，嚴守政治紀律和政治規(guī)矩。要持續(xù)健全醫(yī)療保障系統(tǒng)責任落實機制，將全面從嚴治黨貫穿于醫(yī)療保障部門黨的建設和黨內(nèi)生活各方面，推動黨的建設與醫(yī)療保障工作深度融合。要持之以恒改進作風，著力提升狠抓落實能力，有針對性地破解難題，堅決打通政策落地的最后一公里。要堅持“嚴管就是厚愛”，加強廉潔機關建設，營造全系統(tǒng)風清氣正的政治生態(tài)。
第二節(jié)?加強宣傳解讀回應社會關切
加強規(guī)劃宣傳解讀，創(chuàng)新宣傳載體，暢通宣傳渠道，大力宣傳各地醫(yī)療保障部門推動規(guī)劃實施的經(jīng)驗、做法和成效。完善新聞發(fā)布制度，及時準確發(fā)布權威信息。加大新聞宣傳力度，做好重大政策解讀，引導社會輿論。建立網(wǎng)絡輿情監(jiān)測收集、分析研判機制，暢通規(guī)劃宣傳渠道，提高規(guī)劃宣傳的廣度、深度和力度，提升規(guī)劃宣傳效果，完善網(wǎng)評機制，及時回應社會關切，積極營造有利于規(guī)劃實施的輿論氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革提供良好的輿論環(huán)境。
第三節(jié)?抓好規(guī)劃落實落地
建立健全規(guī)劃實施機制，加強規(guī)劃實施的動員部署、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和宏觀指導，制定規(guī)劃目標任務分解方案和重大項目實施管理辦法。加強各級醫(yī)療保障規(guī)劃的銜接，確保省級醫(yī)療保障規(guī)劃和設區(qū)市醫(yī)療保障規(guī)劃與全國醫(yī)療保障規(guī)劃“一盤棋”。要將落實規(guī)劃作為重點工作，以重大工程、重大項目、重大政策為抓手，明確責任主體、實施時間表和路線圖，加強年度計劃編制實施，健全規(guī)劃實施監(jiān)督。建立部門協(xié)同機制，強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策與規(guī)劃的有效銜接，大力推動地方黨委政府加強對醫(yī)療保障的統(tǒng)籌指導，積極推動將重要指標納入相關政府重點工作和考核責任目標，為規(guī)劃實施提供保障。健全規(guī)劃實施統(tǒng)計監(jiān)測評估機制，開展動態(tài)統(tǒng)計監(jiān)測評估，把統(tǒng)計監(jiān)測評估結果作為改進醫(yī)療保障工作和績效考核的重要依據(jù)，確保各項任務落實到位。各級醫(yī)療保障部門依據(jù)本規(guī)劃，結合實際，制定實施本地區(qū)全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃。