??? 近年來，面對按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）醫(yī)保支付、門診統(tǒng)籌等新政策制度背景下醫(yī)保基金監(jiān)管新形勢，蘇州市醫(yī)保局圍繞完善監(jiān)管體系、健全監(jiān)管機(jī)制、提升監(jiān)管能力，加強(qiáng)風(fēng)險研判預(yù)防，多方聯(lián)動，“四向治理”，推進(jìn)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行。
??? 系統(tǒng)集成源頭治理。堅(jiān)持醫(yī)保改革和管理統(tǒng)籌推進(jìn)、系統(tǒng)集成，通過調(diào)整完善政策制度從根源上治理監(jiān)管盲區(qū)。如針對中藥飲片尚未制定支付標(biāo)準(zhǔn)的問題，通過多渠道采集部分重點(diǎn)飲片市場價格來綜合確定指導(dǎo)價，超過指導(dǎo)價銷售的部分統(tǒng)籌基金不予支付。截至目前共采集公布了四批305種中藥飲片零售市場參考價格。
??? 多方聯(lián)動協(xié)同治理。圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的處方外配、離休干部卡違規(guī)使用、盲人醫(yī)療按摩所人員資質(zhì)等問題，加強(qiáng)與市衛(wèi)健、財政、老干部、殘聯(lián)等部門會商，共同“把脈問診”，達(dá)成專業(yè)協(xié)同、多方聯(lián)動監(jiān)管共識，進(jìn)一步壓實(shí)行業(yè)部門主管責(zé)任，有效形成監(jiān)管合力，推動盲人醫(yī)療按摩機(jī)構(gòu)管理規(guī)定等監(jiān)管規(guī)范出臺實(shí)施。
??? 數(shù)據(jù)引領(lǐng)重點(diǎn)治理。加大醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行監(jiān)測力度，制度化組織基金運(yùn)行分析研判會，多維度分析基金使用量，區(qū)分政策性和非政策性、合理性和非合理性等因素，準(zhǔn)確把握各階段醫(yī)?；鹑\(yùn)行形勢，對分析發(fā)現(xiàn)的總量大、增幅高、研判風(fēng)險高的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)針對性檢查。2023年全市共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)8271家，追回醫(yī)保相關(guān)資金1.89億元。
??? 罰教并重分類治理。對于事實(shí)清楚法律依據(jù)充分的違法行為，依法給予嚴(yán)厲打擊，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。對于苗頭性、風(fēng)險性問題，特別是有關(guān)規(guī)定尚不明確的，通過約談重點(diǎn)單位、組織風(fēng)險警示教育會開展培訓(xùn)、制發(fā)公開信等方式，進(jìn)一步提示、強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)規(guī)范，及時遏制不良勢頭蔓延。