??? 今年以來(lái)，張掖市醫(yī)保局堅(jiān)持?jǐn)?shù)智賦能，深化前瞻治理，以大數(shù)據(jù)賦能監(jiān)管為抓手，形成“線上＋線下”相結(jié)合，“事前事中事后”全鏈條、非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的閉環(huán)監(jiān)管新模式。
??? 打好“碼上放心”牌，守牢醫(yī)保基金安全線。全面推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品追溯碼信息接入，采集全鏈條的藥品耗材追溯信息，全面掌握藥品耗材的采購(gòu)、銷售、使用等各環(huán)節(jié)信息，并與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)無(wú)縫對(duì)接，能夠有效識(shí)別和打擊虛假購(gòu)藥、重復(fù)銷售、串換銷售、倒買藥品等欺詐騙保行為，不僅為藥品耗材質(zhì)量安全提供有力保障，也為醫(yī)保基金擰緊了“安全閥”。截至目前，全市1758家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)成功將追溯碼信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)，接入率達(dá)97．5％，累計(jì)上傳追溯碼信息590萬(wàn)條。
??? 打好“智能監(jiān)管”牌，提高基金監(jiān)管效能。完善和更新醫(yī)保基金智能監(jiān)管知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)，通過(guò)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng)，讓基金監(jiān)管關(guān)口前移。依托智能監(jiān)管子系統(tǒng)，全量審核醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超限用藥、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為，進(jìn)行有效提示和攔截，不斷規(guī)范醫(yī)藥診療服務(wù)行為，從源頭上管好醫(yī)保醫(yī)師“一支筆”，全面提高了醫(yī)保基金監(jiān)管能力和監(jiān)管效能。
??? 打好“負(fù)面清單”牌，幫助自查自糾精準(zhǔn)化。堅(jiān)持以監(jiān)督檢查和促進(jìn)規(guī)范相結(jié)合的基金監(jiān)管理念，堅(jiān)持清單式管理、項(xiàng)目化推進(jìn)，及時(shí)分析梳理匯總省、市各類檢查當(dāng)中違法違規(guī)問題，并依據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)范，梳理完善國(guó)家、省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹭?fù)面清單，涉及項(xiàng)目500多項(xiàng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)植入醫(yī)院HS系統(tǒng)，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展線上審查、自查自糾提供了監(jiān)管指南。
??? 打好“場(chǎng)景監(jiān)控”牌，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)管可視化。充分發(fā)揮醫(yī)療保障信息平臺(tái)智能場(chǎng)景監(jiān)控平臺(tái)基金監(jiān)管應(yīng)用，首批選擇4家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保多場(chǎng)景監(jiān)管設(shè)備落地應(yīng)用，設(shè)備采集數(shù)據(jù)同步上傳醫(yī)保信息平臺(tái)場(chǎng)景監(jiān)控平臺(tái)，通過(guò)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析、智能視頻取證、線上遠(yuǎn)程稽核等方式，實(shí)現(xiàn)違規(guī)線索檢出、調(diào)查取證、稽核處理一站式閉環(huán)監(jiān)管，有效防范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)診療行為中冒名就醫(yī)、虛構(gòu)病人、虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目等違規(guī)行為。