各區(qū)縣衛(wèi)生健康局，高新區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)中心、淄博南部生態(tài)產(chǎn)業(yè)新城發(fā)展中心、文昌湖區(qū)地事局，委屬委管醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為推動全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)進一步加強內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，省衛(wèi)健委組織制定了《進一步規(guī)范診療行為提升醫(yī)療質(zhì)量十條措施》（以下簡稱《十條措施》），現(xiàn)就我市貫徹落實工作通知如下：
??? 一、提高思想認識。各區(qū)縣、各單位要深刻認識規(guī)范診療行為提升醫(yī)療質(zhì)量對于加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)和關(guān)鍵性作用，認真抓好調(diào)研指導，細化管理路徑，強化業(yè)務(wù)培訓，不斷推動各級各類醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員形成醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范管理的思想自覺、行動自覺。
??? 二、細化管理路徑。各區(qū)縣、各單位要堅持問題導向，在認真做好調(diào)研的基礎(chǔ)上，進一步細化《十條措施》落實的責任部門、年度目標和具體路徑。要把十條措施融入醫(yī)院日常管理，聚焦合理檢查、合理用藥、合理治療、病歷書寫、診療規(guī)范依從性等，加強人員培訓，強化信息化監(jiān)測，實行常態(tài)化監(jiān)管，完善診前、診中、診后的全流程醫(yī)療行為管理，進一步規(guī)范日常診療行為。
??? 三、樹牢質(zhì)量意識。各區(qū)縣、各單位要結(jié)合病例點評、業(yè)務(wù)培訓等工作，定期組織醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理討論活動，引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員樹立規(guī)范診療意識。醫(yī)療機構(gòu)要積極開展規(guī)范診療“大學習、大討論、大點評”，定期開展典型病例“復盤行動”，提升醫(yī)務(wù)人員對制度、指南等依從性。
??? 四、加強監(jiān)測評估。各區(qū)縣、各單位要加強對十項措施相關(guān)指標的信息化監(jiān)測，定期總結(jié)分析，督促指導醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)規(guī)范診療行為。醫(yī)療機構(gòu)要借助信息化手段做好相關(guān)指標的日常監(jiān)測與評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進，有效提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。
??? 聯(lián)系人：王?丹??0533-2777823
淄博市衛(wèi)生健康委員會
2025年3月11日
進一步規(guī)范診療行為提升醫(yī)療質(zhì)量十條措施
??? 一、推進日間醫(yī)療。醫(yī)療機構(gòu)要建立健全日間醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量監(jiān)測評估等相關(guān)工作制度，制定日間醫(yī)療病種和技術(shù)目錄并實行動態(tài)管理。強化患者評估管理，做好治療前病情評估與措施實施、治療后康復指導與隨訪管理等。加強應急管理，完善日間醫(yī)療會診、轉(zhuǎn)診機制。鼓勵將快速康復、疼痛管理等引入日間手術(shù)管理。發(fā)揮信息化賦能作用，優(yōu)化服務(wù)流程、提高運行效率，逐步提升日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，降低日間醫(yī)療相關(guān)病種住院次均費用。
??? 二、推行多學科診療模式。醫(yī)療機構(gòu)要積極推行“單病種、多學科”診療理念，結(jié)合工作實際，制定多學科診療（MDT）工作制度和相應的MDT（如：門診MDT、住院病房MDT、遠程MDT等）標準化操作流程，建立MDT監(jiān)督管理機制，針對存在的問題進行評估和反饋，持續(xù)提高MDT質(zhì)量。要擴展多學科診療覆蓋?？坪筒》N，成立一個或多個MDT專家團隊，制定綜合診療方案、多學科共同監(jiān)測評估診療效果和病情進展、共同實施相關(guān)檢查治療，規(guī)范診療行為，提升治療效果。三級綜合醫(yī)院應全部設(shè)立MDT門診，二級以上醫(yī)療機構(gòu)肺癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、肝癌等腫瘤患者治療前MDT率逐步提高。
??? 三、推進專病中心建設(shè)。醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)專科要聚焦心、腦血管疾病、惡性腫瘤等發(fā)病率較高、對群眾健康危害嚴重的重大疾病，堅持“以患者為中心，以疾病診療為鏈條”，全面梳理診療所需的醫(yī)務(wù)人員組成、設(shè)備設(shè)施條件、醫(yī)療技術(shù)和藥品器械等服務(wù)要素并合理配置，以打破傳統(tǒng)學科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘、提升臨床?？七\營管理能力和整體運行效能為著力點，全面提升相關(guān)?？婆R床診療能力、高層次人才聚集能力、醫(yī)學科技創(chuàng)新能力，為患者提供更加規(guī)范、科學、高效、連續(xù)、系統(tǒng)的高質(zhì)量服務(wù)。
??? 四、深化住院患者臨床路徑管理。各區(qū)縣、各單位要深入推廣臨床路徑管理，進一步提高醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認識，不斷擴大實施臨床路徑病種覆蓋面。醫(yī)療機構(gòu)要基于本地區(qū)、本機構(gòu)的重點病種，參考最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等，形成符合醫(yī)院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑和標準服務(wù)流程。制定臨床路徑要注意與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務(wù)費用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合。要加強入徑評估和醫(yī)務(wù)人員培訓，逐步提高入徑率、完成率，降低變異率、退出率，不斷提高醫(yī)院效率，進一步保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全。鼓勵在城市醫(yī)療集團和緊密型縣域醫(yī)共體探索建立一體化臨床路徑，為患者提供順暢轉(zhuǎn)診和連續(xù)診療服務(wù)。
??? 五、加強單病種質(zhì)量管理與控制。各區(qū)縣、各單位要將單病種質(zhì)控作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要手段和切入點，進一步擴充單病種質(zhì)控工作覆蓋范圍，逐步將嚴重危害人民群眾健康的常見病、多發(fā)病和常見手術(shù)、技術(shù)納入單病種質(zhì)控。醫(yī)療機構(gòu)要建立本土化單病種質(zhì)量管理手冊，加強人員培訓，利用信息化手段統(tǒng)計、分析、反饋單病種相關(guān)質(zhì)量監(jiān)測信息，進一步提高單病種病例信息及時上報率和核心監(jiān)測指標完成率，持續(xù)改進診療質(zhì)量，降低單病種質(zhì)量管理病種（技術(shù)）住院次均費用。市級和區(qū)縣各專業(yè)質(zhì)控中心要積極研究制訂本專業(yè)代表性病種和技術(shù)的單病種質(zhì)量監(jiān)測信息項，加強單病種質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)信息的收集、分析，加強培訓與信息反饋，為衛(wèi)生健康行政部門開展單病種質(zhì)控工作提供技術(shù)支持。
??? 六、加強醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理。各區(qū)縣、各單位要充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量控制組織的作用，強化“禁止類技術(shù)”的監(jiān)督，通過醫(yī)療質(zhì)量調(diào)研抽查等方式對“限制類技術(shù)”的質(zhì)量安全和技術(shù)能力進行抽查評估，對醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況進行日常監(jiān)測與定期評估，重點關(guān)注對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求的技術(shù)，及時向醫(yī)療機構(gòu)反饋質(zhì)控和評估結(jié)果。醫(yī)療機構(gòu)要建立本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理制度，對新技術(shù)組織論證，對已經(jīng)臨床應用的技術(shù)定期開展評估。醫(yī)療機構(gòu)對在本機構(gòu)應用過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或者倫理問題的，相關(guān)條件發(fā)生變化、不能滿足相關(guān)技術(shù)臨床應用管理規(guī)范要求的，影響臨床應用效果或者發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的嚴重不良后果的醫(yī)療技術(shù)，要立即停止臨床應用。
??? 七、加強圍手術(shù)期管理。各區(qū)縣、各單位要對轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的嚴重手術(shù)質(zhì)量安全事件進行全面分析，指導醫(yī)療機構(gòu)加強閉環(huán)管理，健全圍手術(shù)期長效管理機制。醫(yī)療機構(gòu)要進一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，應用信息化手段對手術(shù)質(zhì)量安全情況進行分析評估，以循證依據(jù)為基礎(chǔ)，以問題為導向，科學精準落實落細手術(shù)質(zhì)量安全管理要求。臨床科室術(shù)前要圍繞手術(shù)風險、手術(shù)人員能力、患者風險等，加強評估與管理，科學制定手術(shù)方案并做好術(shù)前準備；術(shù)中圍繞手術(shù)設(shè)備和設(shè)施、手術(shù)人員及環(huán)節(jié)、患者與手術(shù)過程等核心要素和環(huán)節(jié)，強化核對核查；術(shù)后做好轉(zhuǎn)運銜接、即時評估、恢復管理、出院指導等工作，保障患者術(shù)后康復。
??? 八、深化檢查檢驗結(jié)果互認共享。各區(qū)縣、各單位要建立健全檢查檢驗互認共享管理制度，加強政策培訓和業(yè)務(wù)管理，建立定期統(tǒng)計分析反饋結(jié)果機制，加強對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)互認工作的監(jiān)測評估，糾治過度檢查檢驗，規(guī)范診療行為。市級影像、檢驗醫(yī)療質(zhì)量控制組織要指導各醫(yī)療機構(gòu)、各臨床實驗室規(guī)范開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控，提升互認檢驗項目室內(nèi)質(zhì)控開展率和室間質(zhì)量評價項目參加率、合格率。醫(yī)療機構(gòu)要強化培訓，指導醫(yī)務(wù)人員依據(jù)有關(guān)診療指南（規(guī)范）、臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實施醫(yī)療檢查；對于風險較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑支持的醫(yī)療檢查項目，應當有相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)支持，并經(jīng)科室討論后實施；要建立公益性為導向的績效分配制度，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員開展檢查檢驗結(jié)果互認的積極性，使醫(yī)務(wù)人員收入真正體現(xiàn)勞動價值和技術(shù)價值，提高檢查檢驗結(jié)果互認質(zhì)量、互認率。
??? 九、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)樣本外送檢測。各區(qū)縣、各單位要指導轄區(qū)送檢醫(yī)療機構(gòu)和接收機構(gòu)（含疾病預防控制中心，下同）建立樣本外送檢測工作機制，明確工作制度和工作流程。送檢醫(yī)療機構(gòu)開展外送樣本檢測項目工作，須充分履行告知義務(wù)，并將知情同意書及檢查結(jié)果隨病歷歸檔保存；要對外送樣本的檢測過程和結(jié)果進行質(zhì)量管控，鼓勵通過醫(yī)聯(lián)體、城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體等方式實施。送檢醫(yī)療機構(gòu)外送基因檢測時，應選擇對患者診斷和后續(xù)治療有明確意義的檢測項目，嚴格把控無明確指征、花費較高的檢測項目。接收機構(gòu)要建立并運行質(zhì)量管理體系，遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準，持續(xù)改進質(zhì)量；要按時參加省級及以上醫(yī)學檢驗室間質(zhì)量評價活動，定期向送檢醫(yī)療機構(gòu)提供外送檢測項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評等質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)。
??? 十、加強重點藥品臨床應用管理。臨床使用特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診，切實提升接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率。使用抗腫瘤藥物前，應當取得病理診斷支持；有明確作用靶點的藥物，應當取得靶點檢測支持；難以進行病理診斷的腫瘤，可依據(jù)相關(guān)診療指南（規(guī)范）等進行臨床診斷；對抗腫瘤藥物拓展性應用進行嚴格管理。對癌痛等需長期門診使用麻精藥品的慢性病患者，應詳細記錄每次取藥的病情評估及處方情況；第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^ 7?日常用量，所有醫(yī)療機構(gòu)在為疼痛患者開具麻精藥品處方前，均開展疼痛評估。