一、《江西省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》有哪些特點？
一是結(jié)合省情。《規(guī)劃》編制立足江西省情，堅持問題導(dǎo)向，進一步研判形勢，廓清思路，理順機制，掃除障礙，規(guī)劃路徑。
二是搶抓機遇。牢牢抓住未來五年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展關(guān)鍵時期，全面貫徹落實新發(fā)展理念，立足新發(fā)展階段，用新思想、新理念、新舉措推動江西醫(yī)保的新實踐，順應(yīng)新機遇、迎接新挑戰(zhàn)。
三是致力民生。突出以人民為中心的發(fā)展思想，不斷提升廣大群眾對醫(yī)療保障的獲得感、幸福感和安全感?！兑?guī)劃》明確提出了的推進基本醫(yī)療保險全覆蓋、持續(xù)穩(wěn)定提升住院報銷水平等12項主要發(fā)展指標(biāo)。
四是防范風(fēng)險。始終秉持安全發(fā)展的原則。對于醫(yī)療保障領(lǐng)域治理過度保障和保障不足、確保基金收支平衡、完善醫(yī)療保障信息安全標(biāo)準(zhǔn)體系等方面都作出了相應(yīng)安排。
二、“十三五”時期，江西省醫(yī)療保障事業(yè)取得的主要成效？
十三五”時期，江西醫(yī)療保障堅定不移地貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)療保障決策部署，始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，江西醫(yī)療保障事業(yè)改革力度不斷加大，服務(wù)能力和水平不斷提升，參保群眾受益越來越多、滿意度越來越好。
一是制度體系向健全完善躍升。省醫(yī)療保障局組建后，先后印發(fā)落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度、鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、改革職工醫(yī)保個人賬戶、合并實施生育保險和職工醫(yī)保、規(guī)范統(tǒng)一全省職工醫(yī)保和大病保險、做實醫(yī)保市級統(tǒng)籌、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等31份重大改革文件，江西特色醫(yī)療保障制度體系初步構(gòu)建。省委省政府出臺了全省深化醫(yī)療保障制度改革實施意見、深化醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案，成立全省深化醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，江西醫(yī)?！?235”工程被寫入省委十四屆八次全會決定，正式確立了醫(yī)保改革“四梁八柱”。
二是基金運行向穩(wěn)健安全躍升。在開源上下功夫，全省醫(yī)?；I資水平與經(jīng)濟社會發(fā)展和居民收入相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制基本形成。截至2020年底，全省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)4779.97萬人，參保覆蓋率保持在95%以上?；踞t(yī)療保險基金總收入621.14億元，總支出553.23億元，醫(yī)保累計結(jié)余673.03億元，其中職工醫(yī)?？芍Ц对聰?shù)23.21個月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？芍Ц对聰?shù)9.73個月。三年共獲得中央補助資金500.65億元，其中居民醫(yī)保補助資金470.03億元，醫(yī)療救助資金26.83億元，醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升資金3.79億元，全省醫(yī)?；疬\行總體平穩(wěn)、安全可控。在節(jié)流上下功夫，深入推進多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，上饒市DRG、贛州市和宜春市DIP試點獲國家考核優(yōu)秀，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動力進一步激發(fā)，醫(yī)?；鸬氖褂每冃Р粩嗵嵘Ｔ诙侣┥舷鹿Ψ?，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，持續(xù)開展專項治理和攻堅行動，三年來，處理違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)3.5萬家，追回醫(yī)保資金16.15億元。南昌市、贛州市、吉安市、撫州市、高安市獲基金監(jiān)管“兩試點一示范”國家優(yōu)秀等次，全省基金監(jiān)管成效連續(xù)兩年獲國家通報表揚。
三是助力發(fā)展向擔(dān)當(dāng)有為躍升。率先出臺醫(yī)保助力中醫(yī)藥強省十六條舉措，頂格上調(diào)熱敏灸等中醫(yī)類診療項目價格，醫(yī)?；鹈磕曛С鲋嗅t(yī)藥費用超40億元。創(chuàng)新制定過渡期醫(yī)保藥品目錄，對全省超出新版國家醫(yī)保藥品目錄的209個中藥飲片、277個院內(nèi)制劑、931個中藥配方顆粒等實施過渡期醫(yī)保支付政策，助力中醫(yī)藥企業(yè)轉(zhuǎn)型升級，服務(wù)中醫(yī)藥強省戰(zhàn)略。全力做好新冠肺炎醫(yī)療救治和疫苗費用保障，會同相關(guān)部門迅速出臺“兩個確?！薄皯?yīng)檢盡檢”“疫苗接種”等政策措施，累計向全省109家救治定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付醫(yī)?；?.95億元，減征緩繳12.84萬家企業(yè)醫(yī)保費用16.27億元；累計預(yù)付醫(yī)保基金34.11億元，確?！板X等疫苗”。省醫(yī)療保障局獲得全國醫(yī)保系統(tǒng)抗擊新冠肺炎疫情先進集體、全省抗擊新冠肺炎疫情先進集體等榮譽。截至2021年9月，醫(yī)保還結(jié)算疫苗費用31.57億元，接種費用4.36億元，為筑牢全省免疫屏障貢獻醫(yī)保力量。
四是因病致貧返貧概率顯著下降。集成推出20項醫(yī)保扶貧“政策包”，惠及全省281.6萬農(nóng)村原建檔立卡貧困人口和36.2萬城鎮(zhèn)困難群眾，報銷比例保持在適度水平，醫(yī)?；鹄塾嬛С鲞_194.4億元。全省困難人口“基本醫(yī)療有保障”突出問題得到消除，長期困擾困難人口的“看病難、看病貴”問題得到普遍緩解。2019年度江西省醫(yī)保扶貧工作在國家醫(yī)療保障局考核中獲滿分。2020年再獲全省脫貧攻堅組織創(chuàng)新獎、全省脫貧攻堅先進集體稱號。
五是人民群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)顯著下降。打出常態(tài)化制度化開展藥品和醫(yī)用耗材集采“組合拳”，通過落地執(zhí)行國家集采中選結(jié)果、創(chuàng)新構(gòu)建未過評藥品集采“江西模式”、積極參與跨省聯(lián)盟集采三大舉措，集采范圍涵蓋了224個藥品、3類高值醫(yī)用耗材、2類檢測試劑、1類低值醫(yī)用耗材等多種類型，累計可減輕群眾藥費負擔(dān)近50億元。其中，冠脈支架中選產(chǎn)品，均價從1.3萬元降到700元左右，降幅超90%；人工關(guān)節(jié)類擬中選髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均價分別從3.5萬元和3.2萬元，降至7000元和5000元，降幅超過80%；核酸檢測均價由65元下降至58元，持續(xù)保持全國較低水平。
六是醫(yī)保事項辦理跑腿次數(shù)顯著下降。積極推行“一份清單、兩個下放、一個系統(tǒng)、四個辦理”的江西醫(yī)保經(jīng)辦“1214”經(jīng)辦服務(wù)模式，17項高頻次醫(yī)保事項全部接入“贛服通”，14項業(yè)務(wù)大廳即時辦結(jié)，11項業(yè)務(wù)“一證辦理”，7項業(yè)務(wù)實現(xiàn)長江中游城市群醫(yī)?！翱缡⊥ㄞk”，“12345”政務(wù)服務(wù)熱線醫(yī)保專席、異地就醫(yī)網(wǎng)上備案、住院和普通門診費用跨省直接結(jié)算實現(xiàn)全省“全覆蓋”，群眾辦事實現(xiàn)“一次不跑”或“最多跑一次”。全省醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)連續(xù)兩年排名全國前7位。
三、“十四五”時期江西省醫(yī)療保障改革發(fā)展的主要思路是什么？如何使醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的成果更多更好更快惠及廣大贛鄱百姓？
《規(guī)劃》立足于保障人民健康，綜合考慮我省經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，統(tǒng)籌提出未來五年醫(yī)保改革發(fā)展的目標(biāo)是“建設(shè)智慧醫(yī)保、公平醫(yī)保、陽光醫(yī)保、滿意醫(yī)保、責(zé)任醫(yī)?！薄閷崿F(xiàn)這一目標(biāo)，全省醫(yī)療保障系統(tǒng)將聚焦“作示范、勇爭先”目標(biāo)定位，繼續(xù)堅定不移高舉“改革立局、改革興局、改革強局”旗幟，打造江西醫(yī)?！鞍舜笃放乒ぷ鳌?，持續(xù)推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
第一，待遇保障更加公平適度。全面落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，年底前出臺我省職工門診共濟保障制度，穩(wěn)步提高門診待遇保障能力。完善多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，推動我省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略工作落實落地，筑牢基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“三道保障線”。
第二，基金管理更加精細安全。進一步加強基金收支預(yù)算管理，提升預(yù)算編制準(zhǔn)確性和執(zhí)行約束性，實行基金績效考核，確?；鹂沙掷m(xù)運行；進一步深化醫(yī)保支付方式改革，在南昌、贛州、吉安、撫州、宜春高安市5個設(shè)區(qū)市基金監(jiān)管“兩試點一示范”獲國家評估優(yōu)秀等次基礎(chǔ)上，及時總結(jié)推廣經(jīng)驗，提高基金使用效率；進一步健全基金監(jiān)管體制機制，推進基金監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化，加快出臺《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，守牢管好人民群眾“看病錢”“救命錢”。
第三，醫(yī)保改革更加協(xié)同深入。建立健全江西深化醫(yī)療保障制度改革“12345”工作體系。充分發(fā)揮全省深化醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組的優(yōu)勢作用，依托省市兩級醫(yī)療保障監(jiān)測機構(gòu)全覆蓋網(wǎng)絡(luò)，綜合運用全省平安建設(shè)、全面從嚴治黨和高質(zhì)量發(fā)展綜合績效三大考評體系，健全“領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)日”“醫(yī)保開放日”“企業(yè)接待日”“醫(yī)保智庫”工作機制，狠抓“省、市、縣、鄉(xiāng)、村”五級經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)，深化重點領(lǐng)域改革攻堅，持續(xù)釋放醫(yī)保改革紅利。
第四，經(jīng)辦服務(wù)更加高效便民。持續(xù)深化“放管服”改革，繼續(xù)推行全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)“1214”模式，大力推廣常態(tài)化疫情防控形勢下“掌上辦、網(wǎng)上辦”等“不見面”經(jīng)辦服務(wù)；全力加速醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)“一號工程”，推動第二批五個設(shè)區(qū)市上線平穩(wěn)切換新系統(tǒng)，確保年底前全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺在江西落地運行；簡化異地就醫(yī)備案等醫(yī)保經(jīng)辦高頻事項的辦理流程，加強政策宣傳、提高服務(wù)質(zhì)效，努力滿足人民群眾對醫(yī)療保障的新期待。
四、“十四五”時期，如何常態(tài)化、制度化開展藥品和醫(yī)用耗材集采，讓人民群眾享受到更多的改革紅利？
一是在制度層面，實現(xiàn)集采分層、分類、分批的常態(tài)化推進，持續(xù)保持集采降價的政策環(huán)境和輿論氛圍，形成一種降價的“勢”，既在集采中直接實現(xiàn)降價，又通過集采引導(dǎo)和帶動其他相關(guān)藥品耗材采購價格回歸到合理區(qū)間。
二是在技術(shù)層面，完善省級醫(yī)藥采購服務(wù)平臺，實現(xiàn)招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算和監(jiān)督的一體化、信息化。開展醫(yī)藥價格日常監(jiān)測，通過信息化手段，發(fā)現(xiàn)真實的市場價格，進一步治理藥品、醫(yī)用耗材價格虛高。
三是在操作層面，推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，斬斷“帶金銷售”的資金鏈；落實醫(yī)保資金結(jié)余留用等措施，激勵醫(yī)院優(yōu)先采購和使用集采中選品種。
五、如何健全嚴密有力的基金監(jiān)管體制機制？
“十四五”期間，全省將從五個方面持續(xù)深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，加快推進基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，努力構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，竭力守護好全省人民的“看病錢”“救命錢”。
一是突出監(jiān)督檢查。建立和完善日常巡查、專項檢查、重點督查、交叉檢查、專家審查、飛行檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度，推進經(jīng)辦稽核、聯(lián)合檢查和“雙隨機一公開”監(jiān)管。
二是突出智能監(jiān)管。加快構(gòu)建全省醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制，實現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)實時智能監(jiān)控審核，有效識別欺詐騙保的違法行為和過度浪費的違規(guī)行為。
三突出信用監(jiān)管。加快構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，分類建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度，分步分類推進我省基金監(jiān)管信用評價工作。
四突出綜合監(jiān)管。建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協(xié)同執(zhí)法工作機制，進一步推進與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管以及紀檢監(jiān)察部門之間的聯(lián)合執(zhí)法、信息共享。
五是突出社會監(jiān)督。開展好集中宣傳月“春雷行動”，落實好舉報獎勵政策，加大對欺詐騙保典型案例曝光力度，充分發(fā)揮社會監(jiān)督員作用，探索建立邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪的工作機制。謝謝！
六、未來幾年，江西省醫(yī)保部門將如何聚焦解決人民群眾“急難愁盼”問題，提供更加優(yōu)質(zhì)高效便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，讓人民群眾更有獲得感？
針對基層經(jīng)辦服務(wù)能力較弱的問題，我省將大力推進服務(wù)下沉，加快形成“省、市、縣、鄉(xiāng)、村”五級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，補齊基層短板，打通醫(yī)保為民服務(wù)“最后一公里”。
針對異地醫(yī)保手續(xù)難問題，我省將大力推動基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案和門診費用跨省直接結(jié)算等高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”，推動門診慢特病病種待遇認定、意外傷害待遇備案等政務(wù)服務(wù)事項“省內(nèi)通辦”，探索實施醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”。全方位推進線上線下經(jīng)辦服務(wù)融合發(fā)展，推動異地就醫(yī)網(wǎng)上備案、異地就醫(yī)費用直接結(jié)算“全覆蓋”，進一步提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的便捷性。
針對醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)差異問題，我省將大力實施“醫(yī)療保障服務(wù)示范工程”，推進跨區(qū)域醫(yī)療保障基本公共服務(wù)管理一體化。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識，明確服務(wù)時限。確保醫(yī)保業(yè)務(wù)“在哪辦理都一樣”。
針對老年人信息化能力不強的特殊困難，我省將堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳和窗口建設(shè)，合理配備服務(wù)網(wǎng)點，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平。推進網(wǎng)上辦事流程向提高適老性轉(zhuǎn)變，支持老年人更多享受智能化成果，更好融入智能社會。
針對特殊慢性病人“跑腿”的困難，我省將鼓勵有條件的地區(qū)探索建立門診特殊慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治、第三方藥品配送上門的服務(wù)新模式。