??? 為進(jìn)一步完善宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作，我局根據(jù)中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《安徽省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于落實(shí)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（皖醫(yī)保辦〔2024〕14號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，起草了《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理辦法(征求意見稿）》?，F(xiàn)面向社會公眾征求意見。相關(guān)意見建議請于2025年4月4日前發(fā)送至電子郵箱xcsybk@163.com，并請留下您的聯(lián)系方式。
??? 聯(lián)系人：市醫(yī)保局待遇保障和醫(yī)藥管理科耿煦
??? 聯(lián)系電話：0563-2830097
??? 電子郵箱：xcsybk@163.com??
宣城市醫(yī)療保障局
2025年3月4日
宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理辦法
（征求意見稿）
第一章 ?總則
??? 第一條 ?為推動建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員權(quán)益，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《安徽省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于落實(shí)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（皖醫(yī)保辦〔2024〕14號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條 ?宣城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)（以下簡稱“按病組付費(fèi)”），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的住院醫(yī)療服務(wù)量按病組付費(fèi)計(jì)算（精神類疾病按床日付費(fèi)等暫不納入）。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（不包含離休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人）本地發(fā)生的住院費(fèi)用（不含生育保險(xiǎn)費(fèi)用）納入按病組付費(fèi)管理。市外異地就醫(yī)病例根據(jù)省統(tǒng)一部署逐步納入按病組和病種分值付費(fèi)范圍。
??? 第三條 ?參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受本辦法影響。
??? 第四條 ?按病組付費(fèi)實(shí)行單獨(dú)預(yù)算管理、病組賦值、月度預(yù)結(jié)、年度清算的支付方式。
第二章 ?預(yù)算管理
??? 第五條 ?在總額預(yù)算前提下，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，按病組付費(fèi)應(yīng)整體進(jìn)行單獨(dú)預(yù)算單獨(dú)管理。
??? 第六條 ?市本級、縣（市、區(qū)）根據(jù)當(dāng)年基金收入、上年醫(yī)療費(fèi)用金額、醫(yī)?；鹬С觥⒏黝愥t(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人數(shù)、參保人數(shù)及增長預(yù)期、參保人員年齡結(jié)構(gòu)及繳費(fèi)水平等指標(biāo)，分別確定本區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下分別簡稱職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）本年度按病組付費(fèi)預(yù)算，制定基金預(yù)算編制和管理方案，并在充分考慮總預(yù)算的前提下，預(yù)留一定比例的風(fēng)險(xiǎn)金。
第三章 ?病組管理
??? 第七條 ?全市統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、診療項(xiàng)目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼、醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。
??? 第八條?根據(jù)國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范、CHS-DRG分組方案，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)專家組評估論證，確定本市病組細(xì)分組方案，也可直接使用國家細(xì)分組。
??? 第九條??全市執(zhí)行統(tǒng)一的病組細(xì)分組，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)確定病組細(xì)分組。
??? 第十條 ?病組管理。病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組，其中組內(nèi)例數(shù)＞5例且CV（組內(nèi)變異系數(shù)）≤1的為穩(wěn)定病組，組內(nèi)例數(shù)≤5例或CV（組內(nèi)變異系數(shù)）＞1為不穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組中的病例分為高倍率病例、低倍率病例、床日病例、基礎(chǔ)組病例、日間手術(shù)病例和正常病例。
??? （一）高倍率病例分為：
??? 1.基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤300點(diǎn)的病組中，費(fèi)用高于該病組歷史例均費(fèi)用2倍的病例，病組上限裁剪倍率為2;
??? 2.基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞300點(diǎn)的病組中，費(fèi)用高于該病組歷史例均費(fèi)用1.5倍的病例，病組上限裁剪倍率為1.5。
??? （二）低倍率病例。二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低倍率病例是住院總費(fèi)用低于本病組病組均次費(fèi)用0.4倍以下的費(fèi)用過低病例。一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低倍率病例是住院總費(fèi)用低于本病組病組均次費(fèi)用0.3倍以下的費(fèi)用過低病例。
??? （三）床日病例是指康復(fù)類疾病等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的病例。床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例歷史數(shù)據(jù)并結(jié)合醫(yī)?；鹗罩闆r另行確定。
??? （四）基礎(chǔ)組病例是指為支持分級診療制度落實(shí)，遴選部分臨床診療成熟、技術(shù)差異不大、醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定的病組，實(shí)現(xiàn)同城同病同價(jià)。
??? （五）支持符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)。在國家衛(wèi)生健康部門制定日間手術(shù)試點(diǎn)病種及術(shù)式推薦目錄范圍內(nèi)，經(jīng)符合資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)衛(wèi)健、醫(yī)保部門批復(fù)同意后，可納入按病組付費(fèi)管理的日間手術(shù)病組目錄，其住院期間的醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)前3天內(nèi)的相關(guān)門診費(fèi)用、手術(shù)出院后必要處置費(fèi)用納入日間手術(shù)病例。
??? （六）正常病例為除上述病例以外的病例。
??? 第十一條??建立特例單議機(jī)制。對因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等病例，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)、醫(yī)保部門組織專家評議，符合條件的按除外支付或特例單議規(guī)定予以補(bǔ)償，除外支付及特例單議病例不重復(fù)補(bǔ)償。原則上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)除外支付和特例單議病例數(shù)量，控制在按病組付費(fèi)出院結(jié)算人次的5%以內(nèi)。
??? 除外支付、特例單議實(shí)行屬地管理，市內(nèi)異地就醫(yī)除外支付、特例單議由就醫(yī)地負(fù)責(zé)。
??? 第十二條 ?建立中醫(yī)優(yōu)勢住院病種按療效價(jià)值付費(fèi)機(jī)制。支持中醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)展，根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，選擇適宜病種開展按療效價(jià)值點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。
第四章??系數(shù)確定
??? 第十三條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)原則上按以下辦法確定：
??? 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)（A）=成本系數(shù)×20%+級別系數(shù)×80%（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。隨著按病組付費(fèi)方式改革的深入，逐步提高級別系數(shù)占比。
??? 級別系數(shù)=該級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部病組上年度次均住院費(fèi)用/全部病組上年度次均住院費(fèi)用。成本系數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部病組上年度次均住院費(fèi)用/全部病組上年度次均住院費(fèi)用。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級發(fā)生變化的，原則上于下一年度調(diào)整其級別系數(shù)。
??? 第十四條??在市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)以全市為單位按年度進(jìn)行測算，各縣市區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)本轄區(qū)具體情況，適當(dāng)調(diào)整轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，并報(bào)市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后執(zhí)行。
第五章 ?點(diǎn)數(shù)管理
??? 第十五條??全市執(zhí)行統(tǒng)一的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以全市為單位進(jìn)行測算，以歷史發(fā)生的治療疾病的合理住院費(fèi)用為主要依據(jù)。基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)使用的次均住院費(fèi)用為前三年費(fèi)用占比1：2：7測算，可根據(jù)實(shí)際付費(fèi)情況對占比進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
??? 因藥品、耗材集中采購或者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整、國談藥使用等，當(dāng)年不調(diào)整相應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，后續(xù)調(diào)整要統(tǒng)籌考慮成本變化，科學(xué)合理調(diào)整。
??? 第十六條 ?基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)根據(jù)實(shí)際情況原則上每年集中調(diào)整一次，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整工作原則上應(yīng)于當(dāng)年1月開始，3月底前結(jié)束，調(diào)整后的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)從當(dāng)年1月起生效。
??? 第十七條??病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按以下辦法確定。
??? 病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該病組次均住院費(fèi)用÷全部病組次均住院費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
??? 第十八條 ?具體病例的結(jié)算點(diǎn)數(shù)按如下方式計(jì)算：
??? 1.正常病例點(diǎn)數(shù)=該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×A。
??? 2.低倍率病例點(diǎn)數(shù)=該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例總費(fèi)用÷該病組上年度均次住院費(fèi)用）×A。
??? 3.高倍率病例點(diǎn)數(shù)=該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×A+追加點(diǎn)數(shù)。其中追加點(diǎn)數(shù)=追加倍數(shù)×該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，追加倍數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷該病組上年度均次住院費(fèi)用-病組上限裁剪倍率。
??? 4.日間手術(shù)病例點(diǎn)數(shù)為該病組點(diǎn)數(shù)的95%。點(diǎn)數(shù)=該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×95%×A。
??? 5.非穩(wěn)定病組、歧義組、無法入組已有病組和市域內(nèi)住院零星報(bào)銷病例，點(diǎn)數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部病組上年度次均住院費(fèi)用×100。
第六章 ?費(fèi)用結(jié)算
??? 第十九條??各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按規(guī)定審核、結(jié)算、支付，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。
??? 第二十條 ?月度結(jié)算。
??? （一）月度點(diǎn)值計(jì)算
??? 職工/居民醫(yī)保月度點(diǎn)值=[職工/居民醫(yī)保月度預(yù)算+（月度本縣域職工/居民醫(yī)保參保人員住院總費(fèi)用-月度本縣域職工/居民醫(yī)保參保人員住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工/居民醫(yī)?；鹂傤~）]÷本縣域職工/居民醫(yī)保月度總點(diǎn)數(shù)。
??? 本市職工/居民醫(yī)保跨縣域住院的，以參保地職工/居民醫(yī)保月度點(diǎn)值進(jìn)行月度結(jié)算。
??? （二）月度結(jié)算額
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民醫(yī)保月度結(jié)算額=［醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民醫(yī)保月度點(diǎn)數(shù)×職工/居民醫(yī)保月度點(diǎn)值-（月度職工/居民參保人員在本院住院的總費(fèi)用-月度職工/居民參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工/居民醫(yī)保基金總額）］。
??? 第二十一條 ?年終清算。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民醫(yī)保年終清算總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民醫(yī)保按病組付費(fèi)總額－當(dāng)年已預(yù)付的職工/居民醫(yī)保月度結(jié)算額-職工/居民醫(yī)保審核扣減金額
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民醫(yī)保按病組付費(fèi)總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民醫(yī)保年度總點(diǎn)數(shù)×職工/居民醫(yī)保年度點(diǎn)值-（年度職工/居民醫(yī)保參保人員在本院住院的總費(fèi)用-年度職工/居民醫(yī)保參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的醫(yī)?；鹂傤~）
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民年度總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度職工/居民總點(diǎn)數(shù)之和+職工/居民特病單議調(diào)整點(diǎn)數(shù)+職工/居民本地住院零星報(bào)銷費(fèi)用點(diǎn)數(shù)+職工/居民分組調(diào)整點(diǎn)數(shù)-職工/居民扣減點(diǎn)數(shù)
??? 職工/居民醫(yī)保年度點(diǎn)值=〔職工/居民醫(yī)保年度預(yù)算+（年度本縣域職工/居民醫(yī)保參保人員住院總費(fèi)用-年度本縣域職工/居民醫(yī)保參保人員住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的醫(yī)?；鹂傤~）〕÷本縣域職工/居民醫(yī)保年度總點(diǎn)數(shù)。
??? 本市職工/居民醫(yī)保跨縣域住院的，以參保地職工/居民醫(yī)保年度點(diǎn)值進(jìn)行年終清算。
??? 第二十二條 ?市域內(nèi)住院零星報(bào)銷病例納入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組總點(diǎn)數(shù)進(jìn)行年度清算。
第七章 ?監(jiān)督管理
??? 第二十三條 ?各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對按病組付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要強(qiáng)化運(yùn)行監(jiān)測和政策研究，進(jìn)一步完善我市按病組付費(fèi)制度體系，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效評價(jià)。
??? 第二十四條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步健全完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按病組付費(fèi)改革技術(shù)評價(jià)與爭議處理機(jī)制，建立完善醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通交流機(jī)制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局。要立足我市實(shí)際，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制，加強(qiáng)專家隊(duì)伍建設(shè)、評議機(jī)制建設(shè)，支撐病組、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)等核心要素動態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。
??? 第二十五條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用；病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查和治療，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合，不應(yīng)提供與本次住院治療無關(guān)的醫(yī)療服務(wù)；不得“掛名（床）住院”和“分解住院”；不得要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院。
??? 第二十六條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理，上傳的醫(yī)保結(jié)算清單應(yīng)做到真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映治療過程，嚴(yán)禁高套診斷和手術(shù)操作的行為。醫(yī)保結(jié)算清單的主、次要診斷和手術(shù)操作，以及其他數(shù)據(jù)應(yīng)嚴(yán)格按照國家醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定填寫上傳。
??? 第二十七條 ?各級醫(yī)保部門對查實(shí)屬于“高編高套”、“分解住院”、“掛名住院”、“體檢住院”、不符合入出院指征、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、將住院費(fèi)用分解至門診結(jié)算的病例等違規(guī)行為，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算，并根據(jù)協(xié)議規(guī)定予以處理。情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》等給予相應(yīng)處罰，并進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任。
第八章 ?附則
??? 第二十八條 ?各地可結(jié)合轄區(qū)內(nèi)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)際，制定有關(guān)配套措施。
??? 第二十九條 ?本辦法自2025年1月1日起施行，原有文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。同時(shí)停止執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)<宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施辦法>的通知》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號）。
??? 第三十條 ?本辦法由宣城市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。實(shí)施期間如國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。