各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局（人力資源事業(yè)發(fā)展部、社會(huì)保障就業(yè)促進(jìn)發(fā)展部），市局各科室、單位：
??? 現(xiàn)將《德州市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
?
德州市醫(yī)療保障局
2022年3月7日
?
德州市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理辦法
第一章? 總? 則
第一條? 為全面加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督管理，充分發(fā)揮好社會(huì)監(jiān)督員作用，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督良好互動(dòng)，全方位維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）和《山東省醫(yī)療保障局關(guān)于建立醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度的通知》（魯醫(yī)保函〔2021〕88號(hào)）等要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱(chēng)的德州市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社會(huì)監(jiān)督員）是指由醫(yī)療保障部門(mén)公開(kāi)選聘或定向特聘，自愿參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管的社會(huì)各界人士。
人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體、專(zhuān)家學(xué)者、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表以及具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員優(yōu)先考慮。
第二章 社會(huì)監(jiān)督員的選聘
第三條? 社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)具備下列條件：
（一）政治堅(jiān)定，遵紀(jì)守法，廉潔自律，堅(jiān)持原則，公道正派，有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感，敢于同不正之風(fēng)作斗爭(zhēng)；
（二）關(guān)心醫(yī)療保障事業(yè)，熱心社會(huì)監(jiān)督工作，熟悉醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域的法律法規(guī)、制度政策和業(yè)務(wù)知識(shí)等；
（三）工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)意識(shí)強(qiáng)，善于聯(lián)系群眾，民主作風(fēng)好，有一定的代表性，在群眾中有較高威望；
（四）具備與履行醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況、綜合素質(zhì)和能力等；
（五）具有醫(yī)藥、法律、財(cái)務(wù)、信息、保險(xiǎn)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。
第四條? 社會(huì)監(jiān)督員的選聘可通過(guò)定向選聘或公開(kāi)選聘兩種方式：
（一）定向選聘。人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體、專(zhuān)家學(xué)者等社會(huì)監(jiān)督員的選聘采取定向選聘方式，由有關(guān)單位推薦產(chǎn)生；
（二）公開(kāi)選聘。公開(kāi)發(fā)布選聘信息，社會(huì)各界人士可按規(guī)定填報(bào)選聘相關(guān)信息報(bào)名，由醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)申請(qǐng)人的學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、工作經(jīng)歷、年齡結(jié)構(gòu)等情況審核選聘。
第三章? 工作職責(zé)、紀(jì)律和權(quán)利
第五條? 社會(huì)監(jiān)督員的工作職責(zé)
（一）積極宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、經(jīng)辦服務(wù)規(guī)定、醫(yī)療保障相關(guān)知識(shí)；
（二）對(duì)醫(yī)療保障部門(mén)及其工作人員在醫(yī)療保障基金管理過(guò)程中依法行政、廉潔自律、工作作風(fēng)、辦事效率、服務(wù)質(zhì)量等方面的情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督；
（三）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)保服務(wù)、使用醫(yī)?；?，以及參保人員獲取醫(yī)保待遇等方面進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督；
（四）向醫(yī)療保障部門(mén)反映相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為；
（五）廣泛聽(tīng)取、了解和收集社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保障工作的意見(jiàn)和建議，并及時(shí)以書(shū)面或電子郵件形式向醫(yī)療保障部門(mén)反饋；
（六）按照醫(yī)療保障部門(mén)要求，積極參加醫(yī)療保障部門(mén)組織的監(jiān)督管理活動(dòng)；
（七）承擔(dān)醫(yī)療保障部門(mén)委托的其他相關(guān)工作。
第六條? 社會(huì)監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容
（一）對(duì)醫(yī)療保障部門(mén)、相關(guān)機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督
1.未履行醫(yī)療保障法定職責(zé)的；
2.收受賄賂或者取得其他非法收入的；
3.未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；
4.未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；
5.未定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況；
6.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、
重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接
受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
7.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明
材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；
8.偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)
計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
9.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
10.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
（三）對(duì)參保人員的監(jiān)督
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；
4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的，或者通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
5.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
第七條? 社會(huì)監(jiān)督員的工作紀(jì)律要求
社會(huì)監(jiān)督員的工作為自愿性、無(wú)償性工作，社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)遵守以下工作紀(jì)律：
（一）應(yīng)當(dāng)在國(guó)家法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作，不得以社會(huì)監(jiān)督員身份或履行社會(huì)監(jiān)督職責(zé)為由從事與醫(yī)療保障基金監(jiān)督無(wú)關(guān)的活動(dòng)；
（二）認(rèn)真履行職責(zé)，客觀公正開(kāi)展醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督活動(dòng)，不得利用社會(huì)監(jiān)督員身份謀取不正當(dāng)利益，不得在監(jiān)督工作中接受或索取財(cái)物；
（三）嚴(yán)格保守秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私，不得泄露以監(jiān)督活動(dòng)所獲知的過(guò)程性相關(guān)信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息；
（四）遵守回避制度，在監(jiān)督過(guò)程中，與被監(jiān)督對(duì)象之間存在利害關(guān)系，可能影響監(jiān)督公正實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)回避；
（五）如實(shí)客觀準(zhǔn)確地反映問(wèn)題，不得捏造誹謗、挾私報(bào)復(fù)，不隨意發(fā)布有關(guān)信息；
（六）遵守其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定，在監(jiān)督過(guò)程中違反國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定處理。
第八條? 社會(huì)監(jiān)督員的權(quán)利
（一）根據(jù)監(jiān)督工作需要，社會(huì)監(jiān)督員可向醫(yī)療保障部門(mén)提出需求，了解醫(yī)療保障相關(guān)政策，參加醫(yī)療保障部門(mén)召開(kāi)的相關(guān)會(huì)議、培訓(xùn)，按規(guī)定查閱、獲取履職需要的文件和資料。
（二）對(duì)履行監(jiān)督職責(zé)中發(fā)現(xiàn)和反映的違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)查證屬實(shí)的，依據(jù)《德州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》（德醫(yī)保發(fā)〔2021〕61號(hào)）規(guī)定，可獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
第四章 社會(huì)監(jiān)督員的管理
第九條? 社會(huì)監(jiān)督員實(shí)行聘任制，聘期兩年，聘任期滿(mǎn)后，根據(jù)工作需要，并征得本人同意，可以續(xù)聘，到期未續(xù)聘則自然解聘。
第十條? 社會(huì)監(jiān)督員有下列情形之一的，終止聘用：
（一）違反第七條其中之一、情節(jié)嚴(yán)重或造成嚴(yán)重后果的；
（二）受到刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴(yán)重不良信用記錄的；
（三）申請(qǐng)報(bào)名社會(huì)監(jiān)督員時(shí)個(gè)人信息與事實(shí)不符的；
（四）因個(gè)人原因無(wú)法勝任社會(huì)監(jiān)督員工作的；
（五）本人提出申請(qǐng)要求停止聘任的；
（六）其他原因需要停止聘任的。
第十一條? 社會(huì)監(jiān)督員的日常管理
（一）被確定聘任的社會(huì)監(jiān)督員，由醫(yī)療保障部門(mén)頒發(fā)統(tǒng)一印制的聘書(shū)，聘用期內(nèi)社會(huì)監(jiān)督員相關(guān)信息變更時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保障部門(mén)報(bào)備。
（二）醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)聘任的社會(huì)監(jiān)督員進(jìn)行醫(yī)療保障法律法規(guī)及相關(guān)政策培訓(xùn)，及時(shí)向社會(huì)監(jiān)督員發(fā)送與其履行監(jiān)督職責(zé)有關(guān)的文件、簡(jiǎn)報(bào)、信息及各種資料，指導(dǎo)其開(kāi)展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作。
（三）醫(yī)療保障部門(mén)明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)與社會(huì)監(jiān)督員進(jìn)行聯(lián)絡(luò)，建立工作臺(tái)賬，收集、記錄社會(huì)監(jiān)督員所提意見(jiàn)建議，及時(shí)反饋監(jiān)督事項(xiàng)處理情況。
（四）醫(yī)療保障部門(mén)定期或不定期召開(kāi)座談會(huì)，總結(jié)交流社會(huì)監(jiān)督工作情況，探討研究醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作成果，征詢(xún)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作的意見(jiàn)和建議。原則上每年至少召開(kāi)一次社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議。
（五）醫(yī)療保障部門(mén)建立社會(huì)監(jiān)督員工作臺(tái)賬，采取定性與定量相結(jié)合，定期考核評(píng)價(jià)社會(huì)監(jiān)督員培訓(xùn)宣傳、履職能力和監(jiān)督實(shí)績(jī)等，考核評(píng)價(jià)結(jié)果作為續(xù)聘、解聘和表彰的主要依據(jù)。
第五章? 附? 則
第十二條? 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)可參照本辦法，組織招募和管理本級(jí)社會(huì)監(jiān)督員，并結(jié)合自身實(shí)際，建立健全社會(huì)監(jiān)督員管理制度，在職責(zé)范圍內(nèi)開(kāi)展監(jiān)督工作。
第十三條? 本辦法由德州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋?zhuān)杂“l(fā)之日起施行。
?
?