王海代表：
??您提出的《關于盡快推進智慧醫(yī)保體系建設的建議》收悉。經綜合省政數(shù)局、省衛(wèi)生健康委與廣東銀保監(jiān)局意見，現(xiàn)答復如下：
??廣東省作為國家醫(yī)保信息平臺上線試點省份，嚴格遵循國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署和廣東省“數(shù)字政府”建設總體要求，在省政數(shù)局等相關部門的大力支持下，于2021年8月15日全面上線國家醫(yī)保信息平臺。該系統(tǒng)在廣東省的上線，高質量實現(xiàn)了醫(yī)保數(shù)據全覆蓋、編碼全轉換、系統(tǒng)全貫通，形成了醫(yī)?！巴ㄓ闷脚_、通用語言、通用標準、通用介質”。目前，系統(tǒng)為廣東省1.1億參保人、近4萬家定點醫(yī)藥機構、超3萬個經辦用戶提供醫(yī)保服務，日均門診、住院結算量超170萬人次，并為全省醫(yī)保部門業(yè)務辦理、監(jiān)督管理、公共服務、決策分析等提供數(shù)字支撐，推動我省醫(yī)保信息化邁上了標準化、集約化、一體化的新臺階。
??一、聚焦群眾看病就醫(yī)難點堵點，全面推進智慧醫(yī)保體系建設
??為貫徹落實黨的二十大提出的“采取更多惠民生、暖民心舉措，著力解決好人民群眾急難愁盼問題，健全基本公共服務體系，提高公共服務水平，增強均衡性和可及性”要求，我局不斷優(yōu)化“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務便利化水平，致力推動便民惠民的智慧醫(yī)保體系建設。一是積極推進“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付。印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障局關于“互聯(lián)網+”慢性病復診有關問題的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕60號）、《廣東省醫(yī)療保障局關于轉發(fā)〈國家醫(yī)療保障局關于積極推進“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2020〕35號）和《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄（2022年）》（粵醫(yī)保發(fā)〔2022〕13號），將慢性病、常見病參?；颊摺盎ヂ?lián)網+”復診產生的診查費、藥品費用和符合條件的互聯(lián)網診療項目納入醫(yī)保支付范圍，真正實現(xiàn)便民惠民。二是充分發(fā)揮醫(yī)保電子憑證“金鑰匙”作用。大力推廣醫(yī)保電子憑證作為參保人的通用“身份憑證”，利用醫(yī)保電子憑證結算支付能力，構建線上線下一體化醫(yī)保移動支付體系，參保人可在手機端實現(xiàn)醫(yī)保一次性支付，減少窗口繳費排隊煩惱，就醫(yī)結算更加方便快捷。三是試點推進醫(yī)保公共服務全面升級。印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障局關于加快推進電子處方流轉工作實施方案》和《廣東省醫(yī)療保障局關于開展電子處方流轉全流程便民服務應用試點工作的通知》，以中山市為試點，按照“統(tǒng)一兼容，試點先行，一地創(chuàng)新，全省復用”的總體工作思路，探索以電子處方流轉為切入點，全面貫通“粵醫(yī)保”公共服務、醫(yī)保電子憑證身份核驗、醫(yī)保個人賬戶便民支付、醫(yī)保移動支付線上支付等四大基礎能力，推動實現(xiàn)參保人在兩定機構開處方、選藥店、結算支付、配送取藥等全鏈條就醫(yī)購藥服務掌上辦，帶動醫(yī)保公共服務和相關經辦環(huán)節(jié)全面升級。四是不斷拓展醫(yī)保便民服務渠道。依托醫(yī)保信息平臺核心業(yè)務能力，拓展“粵省事”、“微信”、“支付寶”、“粵智助”等渠道接入，已在“國家醫(yī)保APP”上線67項服務、“單位/個人網廳”上線88項服務、“粵醫(yī)?！惫俜叫〕绦蛏暇€95項服務，涉及城鄉(xiāng)居民參保登記、異地就醫(yī)備案、門診選點等常用醫(yī)保服務，拓展了醫(yī)保公共服務可及性。五是聯(lián)合廣東銀保監(jiān)局推動商業(yè)保險與醫(yī)保信息平臺對接實現(xiàn)“一站式直賠”。參保人在出院結算時，系統(tǒng)即刻完成定制醫(yī)療險的理賠，解決理賠難和理賠流程繁瑣兩大難題。截至2022年末，全省已有8個地市實現(xiàn)了定制醫(yī)療險“一站式直賠”，廣州、佛山、東莞、中山等多個地市“一站式直賠”占比超過60%。
??二、創(chuàng)新“信用就醫(yī)”服務新模式，解決群眾就醫(yī)繳費排長隊難題
??省政數(shù)局積極推進省數(shù)據資源“一網共享”平臺社會信用信息庫建設,推動社會信用信息歸集、共享。截至目前,省數(shù)據資源“一網共享”平臺已歸集全省4800余類67億條信用數(shù)據,為推動醫(yī)保信用就醫(yī)奠定堅實數(shù)據基礎。
??我局堅持以滿足人民群眾醫(yī)保服務需求為目標導向，依托國家醫(yī)保信息平臺和社會信用信息庫，結合“互聯(lián)網+移動支付”和“信用消費”，指導廣州、珠海等多個城市積極探索“信用就醫(yī)”建設，為參保人看病就醫(yī)減流程減負擔。廣州市創(chuàng)新開展信用就醫(yī)無感支付試點，創(chuàng)新就醫(yī)付費模式及流程，實現(xiàn)“先看病，后還款”的門診就醫(yī)體驗，參保人診間無需排隊繳費?；诼毠めt(yī)保個人賬戶管理模式，創(chuàng)新提出醫(yī)保專項信用額度，率先實現(xiàn)信用額度墊付的醫(yī)療費用可使用醫(yī)保個人賬戶還款。珠海市通過整合鏈接參保人、醫(yī)院、醫(yī)保、銀行等多個環(huán)節(jié)，打造“無感支付+信用消費”，參保人激活醫(yī)保電子憑證后，可選擇使用醫(yī)保個賬、銀聯(lián)卡或銀行提供的專屬額度來簽約“信用就醫(yī)”服務，就診時個人支付部分由授權簽約扣款的賬戶扣款，無需排隊繳費，真正實現(xiàn)“數(shù)據多跑路，患者少跑腿”。
??三、深度挖掘醫(yī)保平臺大數(shù)據，賦能醫(yī)保高質量發(fā)展
??我省先后出臺《廣東省公共數(shù)據管理辦法》《建立健全政務數(shù)據共享協(xié)調機制加快推進數(shù)據有序共享實施方案》等文件,逐步搭建起數(shù)據共享的制度規(guī)范體系。省政府成立由分管省領導牽頭的省級政務數(shù)據共享協(xié)調小組，協(xié)調推進政務數(shù)據共享工作。省政數(shù)局建設數(shù)據資源“一網共享”平臺，支撐全省醫(yī)保部門421個數(shù)據需求，支撐共享居民身份證、出生醫(yī)學證明、廣東省計劃生育服務證明等11項數(shù)據，大幅提高醫(yī)保業(yè)務辦理效率。
??我局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建成了醫(yī)保大數(shù)據分析平臺，涵蓋經辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策等多類醫(yī)保業(yè)務，可實現(xiàn)醫(yī)保各類數(shù)據的匯集歸檔、同數(shù)同源，提升醫(yī)保信息的真實性、準確性、全面性，為政策制定、科學決策、應用分析等提供基礎支撐，有效促進醫(yī)保服務數(shù)字化轉型。一是建成運行監(jiān)測子系統(tǒng)。將全省系統(tǒng)運行數(shù)據和業(yè)務數(shù)據進行可視化展示，實時監(jiān)控醫(yī)保信息平臺運行情況，動態(tài)掌握醫(yī)?；鸷蜆I(yè)務情況。二是建成醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)。該系統(tǒng)智能審核規(guī)則庫含有180多條規(guī)則，知識庫含有70多萬個知識點。廣東銀保監(jiān)局積極推動商業(yè)保險機構充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管。截至2023年4月，全省應用智能審核功能報告疑點3209.44萬例，經人工審核確認違規(guī)并予追回1.9億元。三是建成宏觀決策大數(shù)據應用子系統(tǒng)。醫(yī)保大數(shù)據分析平臺通過對醫(yī)保數(shù)據進行追蹤、分析、監(jiān)控，運用大數(shù)據精算分析技術，為醫(yī)保規(guī)劃、籌資待遇、醫(yī)藥服務、藥品招采、基金監(jiān)管等多個業(yè)務領域提供決策分析支持。
??下一步，我局將認真吸納您提出的有關建議，發(fā)揮“數(shù)字政府2.0”建設的牽引驅動作用，會同相關部門進一步推動完善智慧醫(yī)保體系。一是進一步提升參保群眾就醫(yī)購藥便捷度。逐步擴大“處方流轉”、“移動支付”等應用覆蓋面，為參保群眾提供高效、便捷的就醫(yī)服務。二是進一步推廣信用就醫(yī)。深化線上線下付費環(huán)節(jié)融合，在更多定點醫(yī)療機構為參保人提供信用就醫(yī)服務。三是進一步加大智能監(jiān)管力度。拓展智能監(jiān)管應用場景，利用大數(shù)據建模，推動醫(yī)保監(jiān)管走向智能化、精準化、科學化，守護好老百姓的“救命錢”。
??專此答復，誠摯感謝您對我省醫(yī)療保障工作的關心和支持。
???????廣東省醫(yī)療保障局
?????????2023年6月21日