2022年，在局黨組的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)處室、單位的大力支持下，基金監(jiān)管處克服人員不足和疫情影響，全面完成年度既定任務(wù)，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。
一、重點(diǎn)工作完成情況
一是強(qiáng)化基金監(jiān)管。扎實(shí)推進(jìn)“自查自糾全覆蓋、日常稽核全覆蓋、抽查復(fù)查全覆蓋”三個(gè)“全覆蓋”。截至11月底，全省現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)30419家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)9607家、個(gè)人1184人，追回醫(yī)保基金4.42億元，扣除違約金0.51億元，行政罰款2820.44萬(wàn)元，移送司法機(jī)關(guān)處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5家、個(gè)人42人，移送紀(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7家、個(gè)人13人。堅(jiān)持刀刃向內(nèi)，首次組織開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查，調(diào)省、市、縣三級(jí)醫(yī)保監(jiān)管和經(jīng)辦精干力量，積極引入第三方審計(jì)師事務(wù)所，對(duì)省市縣三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，進(jìn)一步促進(jìn)全省各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，持續(xù)提升管理服務(wù)水平。
二是創(chuàng)新監(jiān)管方式。結(jié)合全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)落地應(yīng)用，先行在六安、淮北等市開(kāi)展智能監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)，進(jìn)一步豐富安徽省智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)。截至12月31日，全省17個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已有15個(gè)正式接入智能監(jiān)控系統(tǒng)，開(kāi)展事前提醒、事中預(yù)警服務(wù)。制定出臺(tái)我省醫(yī)保信用監(jiān)管實(shí)施細(xì)則，加快推進(jìn)信用監(jiān)管在醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域的應(yīng)用。
三是開(kāi)展宣傳培訓(xùn)。結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，組織開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳解讀、典型案例公開(kāi)曝光等工作，積極營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注支持醫(yī)保基金監(jiān)管的良好氛圍。宣傳月期間，我省各類(lèi)線上活動(dòng)關(guān)注量達(dá)2081.44萬(wàn)人次，線下宣傳開(kāi)展場(chǎng)次2334次，印制發(fā)放《條例》38.32萬(wàn)份；組織兩定機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員簽訂維護(hù)基金安全承諾書(shū)14.26萬(wàn)份；組織開(kāi)展醫(yī)保系統(tǒng)和兩定機(jī)構(gòu)各類(lèi)政策法規(guī)培訓(xùn)661場(chǎng)。
四是加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)。按照省委編委印發(fā)《關(guān)于完善體制機(jī)制 系統(tǒng)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的意見(jiàn)》要求，加快推進(jìn)全省各地醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設(shè)。截至目前，省及16個(gè)市全部建立基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，基金監(jiān)管體系逐步完善，基金監(jiān)管力量得到強(qiáng)化。聯(lián)合省委組織部、省委黨校舉辦為期5天的“維護(hù)醫(yī)保基金安全保障人民群眾生命健康權(quán)益”專題培訓(xùn)班，進(jìn)一步提壓實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任，提升基金監(jiān)管能力。
五是探索異地協(xié)同監(jiān)管。將異地就醫(yī)納入本地監(jiān)管重點(diǎn)工作同部署同推進(jìn)，對(duì)全省各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行全面檢查。支持淮北、宿州、宣城等市與長(zhǎng)三角兄弟市開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管協(xié)作，配合三省一市醫(yī)?；鸨O(jiān)管輪值省市組織開(kāi)展長(zhǎng)三角地區(qū)省市異地協(xié)同檢查。
六是規(guī)范檢查處理標(biāo)準(zhǔn)。成立醫(yī)?；疬`法違規(guī)案件審理委員，印發(fā)《醫(yī)?；疬`法違規(guī)案件審理委員會(huì)議事規(guī)則》，對(duì)省醫(yī)保局直查案件進(jìn)行集體研究，全面審查，有力保障了醫(yī)療保障違法違規(guī)案件行政處罰和協(xié)議處理依法、公正、公平。印發(fā)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》，規(guī)范基金監(jiān)管行政處罰裁量，促進(jìn)依法行政。印發(fā)《安徽省醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)問(wèn)題檢查指引（試行）》，列明了162種醫(yī)保違法違規(guī)行為具體表現(xiàn)，供各級(jí)醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展日常檢查、交叉互查、飛行檢查參考使用，同時(shí)供定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保管理、開(kāi)展自查自糾參考使用，初步統(tǒng)一了全省醫(yī)保基金監(jiān)管檢查內(nèi)容、方法和標(biāo)準(zhǔn)，有效提升了基金監(jiān)管規(guī)范化水平。
七是強(qiáng)化檢查結(jié)果應(yīng)用。根據(jù)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院協(xié)會(huì)開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)，按年度編印《安徽省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管違法違規(guī)問(wèn)題檢查指引（試行）》，供各級(jí)醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督檢查和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾參考，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。同時(shí)，針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策方面的問(wèn)題，提請(qǐng)相關(guān)處室進(jìn)一步完善政策，修訂醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。
二、2023年打算
堅(jiān)持以學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管重要批示指示精神，進(jìn)一步強(qiáng)化基金監(jiān)管力量，加大基金監(jiān)管力度，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，切實(shí)維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩κ刈o(hù)好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。
一是強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)督檢查。通過(guò)飛行檢查、舉報(bào)核查、智能審核、經(jīng)辦稽核等多種方式，對(duì)全省定所有點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)?；鹗褂们闆r至少開(kāi)展一次全覆蓋檢查，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。省醫(yī)保局負(fù)責(zé)省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，各市、縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查。組織開(kāi)展市際交叉互查、鼓勵(lì)各市開(kāi)展縣際交叉互查，進(jìn)一步壓緊壓實(shí)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)特別是基層醫(yī)保部門(mén)基金監(jiān)管責(zé)任。繼續(xù)聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)對(duì)象，組織開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，鞏固腫瘤基因檢測(cè)、血液透析、醫(yī)保個(gè)人賬戶、死亡人員騙保等專項(xiàng)整治成果，組織開(kāi)展檢查檢驗(yàn)、精神疾病、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治。用好2022年醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查成果，督促各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面整改存在問(wèn)題，切實(shí)提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)管理水平。
二是推進(jìn)監(jiān)管方式創(chuàng)新。依托全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)積極推進(jìn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)，充實(shí)完善省級(jí)智能監(jiān)控“規(guī)則庫(kù)”和“知識(shí)庫(kù)”，確保2023年底前實(shí)現(xiàn)17個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)落地應(yīng)用，充分發(fā)揮智能監(jiān)控和審核作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過(guò)程智能監(jiān)控，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。推進(jìn)DRG、DIP等支付方式改革下的智能監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病組的日常監(jiān)管。制定印發(fā)醫(yī)療保障信用監(jiān)管實(shí)施細(xì)則，加快建立基金監(jiān)管信用體系，推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)師等主體，不斷完善醫(yī)保監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。建立健全守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮信用在提升監(jiān)管效能方面的基礎(chǔ)性作用。
三是強(qiáng)化基金監(jiān)管合力。持續(xù)深化與公安、衛(wèi)生健康、財(cái)政、藥監(jiān)等部門(mén)的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息共享和比對(duì)分析，強(qiáng)化案情通報(bào)，探索聯(lián)合執(zhí)法，完善一案多查、一案多處工作機(jī)制。涉嫌欺詐騙保違法違紀(jì)的案件，要及時(shí)移送司法、紀(jì)檢等部門(mén)，協(xié)助深挖涉及醫(yī)保基金使用的腐敗問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。組織開(kāi)展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)，加強(qiáng)基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策措施的宣傳教育。持續(xù)規(guī)范舉報(bào)線索辦理流程，暢通舉報(bào)渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)全民參與醫(yī)保基金監(jiān)管的積極性。加強(qiáng)典型案例曝光，強(qiáng)化警示震懾。
四是加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管。針對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)監(jiān)管，明確就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管責(zé)任，將異地就醫(yī)費(fèi)用一并核查、統(tǒng)一處理，省醫(yī)保中心按月統(tǒng)計(jì)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，供各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)審核參考。針對(duì)省外異地就醫(yī)監(jiān)管，依托長(zhǎng)三角區(qū)域一體化發(fā)展平臺(tái)，加強(qiáng)與長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)保部門(mén)合作，探索開(kāi)展聯(lián)審互查。
五是提升基金監(jiān)管規(guī)范化水平。落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)醫(yī)保行政執(zhí)法能力培訓(xùn)，規(guī)范行政執(zhí)法裁量權(quán)，全面推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。制定醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)清單（2023版），統(tǒng)一監(jiān)督檢查內(nèi)容和處理標(biāo)準(zhǔn)。建立監(jiān)督檢查問(wèn)題反饋和爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)制，收集兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)建議并及時(shí)完善相關(guān)政策。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域廉潔文化建設(shè)，嚴(yán)明紀(jì)律規(guī)矩和職業(yè)操守，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)拒腐防變能力，全力營(yíng)造風(fēng)清氣正的監(jiān)管環(huán)境。