各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，省級醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為認真落實國家醫(yī)保局相關部署要求，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷健全管用高效的醫(yī)保支付機制，現(xiàn)就進一步做好按病組（DRG）付費改革工作有關事項通知如下：
??? 一、優(yōu)化分組方案
??? 1.執(zhí)行ZJ-DRG分組方案2.0版。2025年1月1日起，全省統(tǒng)一執(zhí)行《浙江省醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（ZJ-DRG）分組方案（2.0版）》，并根據(jù)執(zhí)行情況適時調(diào)整優(yōu)化。
??? 2.擴大同病同價病組。遴選產(chǎn)生新一批不設差異系數(shù)病組，總數(shù)達到100個，引導常見病、慢性病、多發(fā)病留在基層就診。
??? 二、完善付費規(guī)則
??? 3.統(tǒng)一基準點數(shù)計算方法。對前三年數(shù)據(jù)采用IQR（四分位距）法進行裁剪后，原則上按2:3:5的權(quán)重，計算統(tǒng)籌區(qū)加權(quán)次均費用、病組加權(quán)次均費用和點數(shù)。
??? 計算QY組、0000組點數(shù)時，原則上按一定比例扣減，具體比例由統(tǒng)籌區(qū)確定。
??? 4.規(guī)范差異系數(shù)確定規(guī)則。按醫(yī)院等級、人次人頭比、個人負擔水平、歷史發(fā)生費用、CMI值等因素綜合設定差異系數(shù)，其中醫(yī)院等級權(quán)重不低于50%，歷史發(fā)生費用權(quán)重不高于30%，CMI值不低于3%。
??? 醫(yī)院等級系數(shù)根據(jù)往年數(shù)據(jù)適時調(diào)整，歷史發(fā)生費用系數(shù)按前三年數(shù)據(jù)計算，人次人頭比、個人負擔水平、CMI值按清算上一年數(shù)據(jù)計算。
??? 5.調(diào)整正常倍率病例支付規(guī)則。對費用處于病組次均費用0.4倍（不含）-0.8倍（含）的病例，按實際倍率加上病組基準點數(shù)的0.2倍計算點數(shù)；其余情形的付費規(guī)則不變。
??? 6.優(yōu)化異地就醫(yī)支付規(guī)則。首批選擇點數(shù)較低的10個不設差異系數(shù)病組，對在杭州市主城區(qū)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心除外）就醫(yī)的省內(nèi)異地病例，以全省上一年病組次均費用、全省住院病例次均費用計算基準點數(shù)，按全省上一年的加權(quán)平均點值進行清算，單個病例清算支付費用不超過按項目付費金額。
??? 7.用好特例單議機制。按照《浙江省按病組（DRG）付費特例單議試行辦法》（見附件），按季開展特例單議申報、審核工作，定期公布各醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h數(shù)量、審核通過情況等，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥病人。
??? 8.完善特需醫(yī)療服務費用除外規(guī)則。對超過醫(yī)?；鹬Ц断揞~標準的床位費、其他非醫(yī)藥費用（躺椅費等）及經(jīng)各地醫(yī)保部門核準的除外費用，不納入住院總費用。
??? 9.健全點數(shù)調(diào)整機制。在保持區(qū)域總點數(shù)相對穩(wěn)定的前提下，堅持與醫(yī)療機構(gòu)共商共治的原則，原則上在同一MDC下，對本統(tǒng)籌區(qū)支付標準與實際治療費用偏離較大的病組或使用醫(yī)療價值被低估的診療方式的病例點數(shù)進行優(yōu)化調(diào)整，優(yōu)先考慮聯(lián)合手術(shù)、復合手術(shù)等病組。以統(tǒng)籌區(qū)檢查檢驗費用在住院費用中的平均值為基準，超過均值的病組適當調(diào)減檢查檢驗類費用在各DRG基準點數(shù)中的占比。具體調(diào)整規(guī)則另行制定。
??? 10.建立醫(yī)療總費用不合理增長控制機制。統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)?；痤A算超支的，以同級別醫(yī)療機構(gòu)費用支出平均增長率為基數(shù)，結(jié)合核定床位數(shù)和開放床位數(shù)情況，對超過基數(shù)的部分按不超過30%的比例予以扣減點數(shù)；對低于增長基數(shù)的按不超過20%比例予以激勵。醫(yī)?；痤A算未超支的，可參照執(zhí)行。
新開業(yè)醫(yī)療機構(gòu)第一年業(yè)務量可不計算在內(nèi)；社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)除外。
??? 三、優(yōu)化激勵規(guī)則
??? 11.促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。落實DRG中醫(yī)細分組方案，提高病組支付標準，支持中醫(yī)優(yōu)勢學科、中醫(yī)優(yōu)勢病種發(fā)展。完善以中治率等6個指標構(gòu)成的DRG中醫(yī)考核指標體系，健全激勵系數(shù)與中藥飲片帖均費用掛鉤機制，對中藥飲片帖均費用下降或上漲的中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)，增加或扣除一定比例的激勵系數(shù)。
??? 12.完善國談藥品激勵機制。建立創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)激勵、特例單議、點數(shù)激勵等多層次激勵機制，持續(xù)加大國談藥品落地支持力度。對未納入浙江省創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)目錄的國談藥品，以住院部分使用金額為基數(shù)，年終清算時按不超過10%的比例折算成點數(shù)予以追加。
??? 13.落實創(chuàng)新技術(shù)激勵政策。對全省統(tǒng)一遴選產(chǎn)生的創(chuàng)新醫(yī)藥新技術(shù)，按照《浙江省創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)醫(yī)保支付激勵管理辦法》規(guī)定，落實激勵措施，促進創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)及時進入臨床使用。
??? 14.加大對部分學科的激勵力度。合理提高兒童專科、老年病例、產(chǎn)科、重點臨床專科和精神?？漆t(yī)院的差異系數(shù)，以清算年度內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院小于等于6周歲人次占比、大于等于80周歲人次占比和分娩人次占比與統(tǒng)籌區(qū)平均指標的相對值分別確定激勵系數(shù)，精神專科醫(yī)院的床日付費標準提高5%。
??? 15.探索高值醫(yī)用耗材分離單算。選擇部分集中帶量采購高值醫(yī)用耗材與DRG病組分離單算，降低集采高值醫(yī)用耗材所涉病組基準點數(shù)，根據(jù)醫(yī)用耗材實際使用量計算結(jié)余留用金額，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用集采高值醫(yī)用耗材。
??? 對分離單算的高值醫(yī)用耗材集采結(jié)余的費用，三年返還比例分別為30%、20%、10%；2025年后完成集采的高值醫(yī)用耗材，可適當提高結(jié)余留用比例。
??? 16.建立醫(yī)?；痤A付制度。根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，商同級財政部門建立完善醫(yī)?；痤A付金制度，幫助定點醫(yī)療機構(gòu)緩解資金壓力，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
??? 四、升級數(shù)字規(guī)則
??? 17.應用國家DRG管理系統(tǒng)。2025年1月1日起，全面應用國家局DRG功能模塊，實現(xiàn)“質(zhì)控、入組、月結(jié)、審核、清算、評價、監(jiān)管”全流程線上管理。
??? 18.強化醫(yī)保結(jié)算清單過程管理。不斷豐富結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則，持續(xù)加強醫(yī)保結(jié)算清單過程管理和結(jié)果監(jiān)管，不斷提升結(jié)算清單數(shù)據(jù)的準確性和規(guī)范性。
??? 19.推進DRG病案智能審核工作。建立DRG審核閉環(huán)管理鏈路，全面梳理審核流程，強化內(nèi)控管理。依托AI技術(shù)和第三方力量，加快完善“DRG審核”模塊，探索推進DRG病案智能審核，從現(xiàn)有單純的以項目費用審核轉(zhuǎn)變?yōu)橘M用與病案相結(jié)合的多維度審核。
??? 20.加快DRG“醫(yī)保管家”建設。拓展DRG“醫(yī)保管家”功能，落實DRG“月度監(jiān)測、季度分析、年度通報”工作機制，做好“關鍵指標、主要指標和全量指標”分級分類監(jiān)測，定期向定點醫(yī)療機構(gòu)全面公開醫(yī)?；鹗褂梅治鼋Y(jié)果。
??? 21.建立警示通報制度。加強DRG月度審核，對醫(yī)療費用與醫(yī)?；甬惓Ｔ鲩L，分解住院、分解費用、低標入院等違規(guī)行為較多，違規(guī)情節(jié)嚴重的醫(yī)療機構(gòu)及時予以預警，視情公開通報。
??? 22.建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。進一步落實向社會公布醫(yī)?；疬\行情況等要求，成立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，配合醫(yī)保部門加強數(shù)據(jù)分析，及時、全面、準確通報醫(yī)?；疬\行整體情況、分項支出、醫(yī)療機構(gòu)費用分布等，促進醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通。
??? 五、強化監(jiān)管評價
????23.規(guī)范外配處方管理。指導定點醫(yī)療機構(gòu)按照相關要求和醫(yī)保協(xié)議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應通過醫(yī)保電子處方中心提供處方外配服務，由患者憑醫(yī)保電子處方自主選擇定點零售藥店購買，其費用納入住院總費用進行清算，在撥付時予以核減。
??? 24.完善省級醫(yī)療機構(gòu)分院（院區(qū)）管理。支持各地加強對當?shù)卣顿Y建設的省級醫(yī)療機構(gòu)分院（院區(qū)）的管理，可通過協(xié)議約定方式，對分院（院區(qū)）所在地參保病人在總院住院作出規(guī)范和約束。
??? 25.開展DRG點數(shù)付費交叉調(diào)研。各統(tǒng)籌區(qū)每年至少組織開展一次DRG點數(shù)付費交叉調(diào)研，嚴格按《浙江基本醫(yī)療保險DRG點數(shù)付費評價暫行辦法》等規(guī)定，對分解住院、分解費用、低標入院、低病高編、故意讓患者自費結(jié)算回參保地報銷等違規(guī)情形扣除病例點數(shù)。
??? 六、規(guī)范清算工作
??? 26.建立醫(yī)保協(xié)議履行綜合考核結(jié)果與DRG清算掛鉤機制。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)療保障協(xié)議情況的綜合考核，強化結(jié)果運用，將考核結(jié)果與DRG清算掛鉤，根據(jù)結(jié)果給予相應的點數(shù)激勵，以有效激勵和約束醫(yī)療機構(gòu)。
??? 27.制定具體清算規(guī)則。省、市醫(yī)保部門要結(jié)合當?shù)貙嶋H，研究制定具體清算規(guī)則，集體研究同意后組織實施。要加強統(tǒng)籌安排，制定計劃，倒排時間，確保在次年5月底前高質(zhì)量完成清算工作。
??? 28.強化清算過程管理。省、市醫(yī)保部門要健全清算工作機制，主動接受紀檢監(jiān)察部門的監(jiān)督，對清算中的個案問題處理，參照“三重一大”事項決策機制集體研究決定。
??? 以往有關規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。
浙江省醫(yī)療保障局
2024年12月24日
??? 附件
浙江省按病組（DRG）付費
特例單議試行辦法
??? 為深入推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)積極收治復雜危重病例，根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號）有關規(guī)定，結(jié)合工作實際，制定本辦法。
??? 一、適用范圍
??? 單次或連續(xù)住院天數(shù)在60天以下（新生兒除外）的特殊病例，符合下列情形之一的，可申報特例單議：
??? 1.病例所在病組的基準點數(shù)在200點（不含）-300點（含），且住院均費在病組均費3倍以上（不含）的病例；
??? 2.病例所在病組的基準點數(shù)在300點（不含）-500點（含），且住院費用在病組均費2.5倍以上（不含）的病例；
??? 3.病例所在病組的基準點數(shù)在500點（不含）以上，且住院費用在病組均費2倍（不含）以上的病例；
??? 4.新生兒體重小于1500克，總費用為全市均費2.5倍及以上，且為病組均費1倍及以上的病例。
??? 其他復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按DRG標準支付的病例，可申請?zhí)乩龁巫h。新增納入國家醫(yī)保藥品目錄，且屬于填補保障空白或大幅提高保障水平、歷史數(shù)據(jù)難以反映實際費用的藥品，相關病例可申請?zhí)乩龁巫h。
??? 二、申報程序
??? 1.申報周期。特例單議以季度為一個申報周期。
??? 2.申報路徑。對上一審核周期內(nèi)符合特例單議申請條件的病例，定點醫(yī)療機構(gòu)應于每季度第一個月的前15個工作日內(nèi)，通過浙江省醫(yī)療保障信息平臺，向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)逐例申請?zhí)乩龁巫h，提交申請理由、適用情形并提供相應的證據(jù)資料，包括但不限于入院記錄、出院記錄、病案首頁、病情記錄、醫(yī)囑、檢查或化驗報告單、手術(shù)記錄、特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等。
??? 3.申報數(shù)量。原則上不超過申報周期內(nèi)DRG出院總病例數(shù)的5‰。年度清算前，允許醫(yī)療機構(gòu)對申請的特例單議病例進行調(diào)整，調(diào)整數(shù)量原則上不超過本醫(yī)療機構(gòu)DRG申報總病例數(shù)的20%。
??? 三、審核流程
??? 1.統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責特例單議審核工作，可自行組織也可委托第三方開展。
??? 2.經(jīng)辦機構(gòu)自行組織審核的，從DRG專家?guī)熘须S機抽取不少于3名專家組成審核組。審核實行專家回避制，被審核機構(gòu)的專家不得參與本機構(gòu)病例的審核。
??? 3.基準點數(shù)原則上以醫(yī)保部門當年度清算公布的實際數(shù)據(jù)為準（在當年度基準點數(shù)未公布前，可按照往年的清算結(jié)果計算基準點數(shù)），當年發(fā)生病組分組方案或病組點數(shù)調(diào)整的，以調(diào)整后的基準點數(shù)為準。
??? 4.審核實行合議制，過半數(shù)專家同意即為審核通過。
??? 四、結(jié)果應用
??? 1.對于符合特例單議的病例，經(jīng)審核扣除不合理費用后，年終清算時按照項目折算點數(shù)；對于不符合特例單議的病例，仍按DRG付費結(jié)算，且不再接受申訴。
??? 2.經(jīng)專家審核，屬于非必要、不合理或不符合規(guī)定的用藥、檢查、治療和耗材等相關費用，按不合理醫(yī)療費用扣減。
??? 3.經(jīng)專家審核，屬于“高套點數(shù)”、“分解住院”、“不符合入出院指征”等行為的，按照《浙江省基本醫(yī)療保險DRG點數(shù)付費評價暫行辦法》（浙醫(yī)保發(fā)〔2023〕32號）及定點協(xié)議規(guī)定處理。
??? 五、工作要求
??? 1.定點醫(yī)療機構(gòu)提交申報前應組織院內(nèi)各部門對病例的用藥合理性、檢查合理性和收費合理性、編碼準確性等進行核查。因超時、報送材料不全等原因，影響特例單議審核的，由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔責任。
??? 2.根據(jù)申請病例數(shù)量，統(tǒng)籌區(qū)保經(jīng)辦機構(gòu)定期組織審核，原則上每季度第二個月的月底前完成上一季度特例單議審核，并將各醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h病例數(shù)、通過的情況等進行公布。
??? 本辦法自2025年1月1日起施行。