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??? 為加強(qiáng)醫(yī)保社會(huì)信用體系建設(shè)，現(xiàn)制定《蕪湖市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）》、《蕪湖市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）》、《蕪湖市醫(yī)療保障醫(yī)保醫(yī)師信用等級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》、《蕪湖市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用修復(fù)管理辦法（試行）》共四項(xiàng)制度，印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

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???????????????????????????蕪湖市醫(yī)療保障局

????????????????????????????2022年4月27日

蕪湖市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)
評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）

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第一章總則

第一條?為推進(jìn)我市醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)工作，提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力和水平，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，營(yíng)造誠(chéng)實(shí)、自律、守信、互信的信用環(huán)境，根據(jù)《蕪湖市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行)》，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條?本實(shí)施細(xì)則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照有關(guān)法律、政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，履行自身權(quán)利及義務(wù)，誠(chéng)信規(guī)范經(jīng)營(yíng)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

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第二章信用評(píng)價(jià)

第四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)實(shí)行積分制管理，醫(yī)療保障部門依據(jù)信用事件的性質(zhì)、情節(jié)及涉及金額等因素科學(xué)賦分，詳見(jiàn)附件。

第五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)實(shí)行百分制。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)、對(duì)醫(yī)保基金的影響力等因素確定每項(xiàng)指標(biāo)的賦分標(biāo)準(zhǔn)、詳見(jiàn)附件。

第六條?根據(jù)信用積分確定等級(jí)，信用等級(jí)統(tǒng)一劃分為A、B、C、D三等四級(jí)。其中總分值在90分（含）以上的，評(píng)定為A級(jí)，表示信用很好；分值為80（含）-90分（不含）的，評(píng)定為B級(jí)，表示信用好；分值為70（含）-80分（不含）的，評(píng)定為C級(jí)，表示信用一般；分值為70分（不含）以下的，評(píng)定為D級(jí)，表示信用差。

第七條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)以周期年度為評(píng)價(jià)周期，通過(guò)安徽省醫(yī)療保障信息平臺(tái)信用評(píng)價(jià)管理子系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)，期末分?jǐn)?shù)重置后進(jìn)入下一周期。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評(píng)分。

第八條?醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行公示，公示期為5個(gè)工作日。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有異議的應(yīng)在公示期內(nèi)提出書面申訴，說(shuō)明理由并提供相關(guān)證明材料。醫(yī)療保障部門應(yīng)按規(guī)定對(duì)申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并于15個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù)。

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第三章信用獎(jiǎng)懲

第九條?各級(jí)醫(yī)療保障部門根據(jù)評(píng)價(jià)信用等級(jí)情況，按照本章規(guī)定對(duì)不同信用等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。

第十條對(duì)評(píng)為A級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）?如需預(yù)付對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月預(yù)付基準(zhǔn)數(shù)提高5%預(yù)付基金；

（二）?降低日常檢查頻次，除根據(jù)投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)篩查、專項(xiàng)檢查部署進(jìn)行監(jiān)督檢查外，不另行對(duì)其開(kāi)展檢查；

（三）?通過(guò)各級(jí)醫(yī)療保障官方網(wǎng)站及其他媒體向社會(huì)宣傳守信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（四）?其他鼓勵(lì)性措施。

第十一條對(duì)評(píng)為B級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）?如需預(yù)付對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月預(yù)付基準(zhǔn)數(shù)預(yù)付基金；

（二）采取日常檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式開(kāi)展監(jiān)督檢查。

第十二條對(duì)評(píng)為C級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）如需預(yù)付對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月預(yù)付基準(zhǔn)數(shù)的基礎(chǔ)上下浮5%預(yù)付基金；

（二）?采取日常檢查、定期檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式開(kāi)展監(jiān)督檢查，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)督查。

第十二條對(duì)評(píng)為D級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）?如需預(yù)付對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月預(yù)付基準(zhǔn)數(shù)的基礎(chǔ)上下浮10%預(yù)付基金；

（二）?列入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，加大監(jiān)管頻次，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員身份核驗(yàn)管理。

第十三條建立醫(yī)保信用紅黑名單制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)評(píng)價(jià)周期內(nèi)無(wú)扣分記錄的進(jìn)入紅名單，信用評(píng)價(jià)結(jié)果為D的進(jìn)入黑名單，并定期將名單共享至信用中國(guó)（安徽蕪湖）平臺(tái)。

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第四章附則

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果自公布之日起至下一評(píng)定結(jié)果公布之日內(nèi)有效。

第十五條醫(yī)療保障部門建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用檔案，公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)定情況，并提供查詢服務(wù)。

第十六條本實(shí)施細(xì)則由蕪湖市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十七條本實(shí)施細(xì)則自2022年6月1日起實(shí)施。

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附件：蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)操作手冊(cè)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

附件:

蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)

指標(biāo)操作手冊(cè)

（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

一、指標(biāo)選取原則

蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)選取本著聚焦監(jiān)管、覆蓋全面、優(yōu)化選取、采集便捷的四項(xiàng)原則，為方便統(tǒng)計(jì)計(jì)算單項(xiàng)指標(biāo)采用百分制評(píng)分，總分共100分，同一加減分行為不重復(fù)加減分，以加減分多的權(quán)重為先。

原則一：聚焦監(jiān)管。醫(yī)保信用體系評(píng)價(jià)聚焦合理使用醫(yī)?；穑从扯c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用情況，遏制過(guò)度醫(yī)療、虛假醫(yī)療等行為。

原則二：覆蓋全面。評(píng)定范圍包括協(xié)議履行、基金績(jī)效、基金監(jiān)管、自律管理、社會(huì)信用等維度，全面反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約意愿、能力和結(jié)果。

原則三：優(yōu)化選取。指標(biāo)數(shù)量適中，計(jì)算方法精簡(jiǎn)，體現(xiàn)客觀公正，具有動(dòng)態(tài)調(diào)整空間。

原則四：采集便捷。符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，便于操作和評(píng)定結(jié)果得出。

二、指標(biāo)體系

(一)?指標(biāo)體系匯總

表1醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

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（二）指標(biāo)解釋

1協(xié)議履行

1.1 診療服務(wù)

1.1.1 診療原則

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門有關(guān)規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理診療，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.2 身份核驗(yàn)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障憑證（醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡、身份證等），做到人證相符。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)證件無(wú)效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。如非醫(yī)保部門授權(quán)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由收集、滯留參保人員的醫(yī)療保障憑證。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.3 意外傷害

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治意外傷害參保人員住院時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)書寫醫(yī)療文書并注明產(chǎn)生意外傷害的原因。對(duì)于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知參保人員，不得進(jìn)行醫(yī)保直接結(jié)算。對(duì)于需要進(jìn)一步確認(rèn)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按參保患者全額墊付費(fèi)用處理，由其參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)，符合規(guī)定的納入醫(yī)保支付。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.4 出入院管理

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得推諉和拒絕符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療，不得為不符合入院指征的參保人員辦理住院治療，不得因結(jié)算方式調(diào)整（含定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整）、考核等理由，要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.5 就診記錄

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生健康部門相關(guān)要求為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳椤ｉT診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗(yàn)檢查須有結(jié)果分析。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、診斷、治療單記錄和票據(jù)、結(jié)算清單等相吻合，并與實(shí)際使用情況相符合。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.6 輔助檢查

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各種輔助檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥，不得將大型儀器檢查項(xiàng)目（CT、MRI等）、非必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目等作為常規(guī)檢查。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.7 知情同意權(quán)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍，保障參保人員知情同意權(quán)；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)保基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人簽字同意確認(rèn)。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.8 外檢外購(gòu)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定充分利用參保人員在其他同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查，增加參保人員負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送外檢查（驗(yàn)）的在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目費(fèi)用，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具票據(jù)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入醫(yī)保結(jié)算。外檢查機(jī)構(gòu)必須為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或雙方簽訂協(xié)議的第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法滿足參保人員合理用藥需求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕。外配處方應(yīng)當(dāng)書寫規(guī)范、字跡工整，并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將住院治療項(xiàng)目及藥品、耗材等分解到門診及零售藥店（執(zhí)行“雙通道”管理的藥品除外）。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.9 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，落實(shí)分級(jí)診療制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，或參保人員要求轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保部門相關(guān)規(guī)定辦理。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.10 門診慢特病

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)門診慢特病認(rèn)定職責(zé)的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，不得出具虛假的門診慢特病認(rèn)定證明。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患門診慢特病的參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定，確定相應(yīng)的科室和醫(yī)生，遵守臨床診療指南，規(guī)范診療流程和標(biāo)準(zhǔn)，保障藥品供應(yīng)和合理使用。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.11 談判藥品“雙通道”管理

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：甲乙雙方嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱談判藥品）相關(guān)政策，落實(shí)談判藥品“雙通道”管理規(guī)定，保證參保人員能夠如期享受到相關(guān)待遇。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定和本機(jī)構(gòu)功能定位、臨床需求、診療能力等及時(shí)配備、合理使用談判藥品。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.12 信息變更

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：協(xié)議履行期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保部門提出變更申請(qǐng)。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2 醫(yī)保目錄管理

1.2.1 基本原則

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄，以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)政策，為參保人員提供合理的基本醫(yī)療服務(wù)。在滿足臨床需要的前提下，優(yōu)先配備使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療服務(wù)項(xiàng)目及國(guó)家談判藥品、國(guó)家和省級(jí)集中采購(gòu)藥品，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥限制、藥占比等理由，影響目錄內(nèi)藥品的配備、使用，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品和項(xiàng)目的使用。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.2 進(jìn)銷存管理

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定購(gòu)進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材，建立購(gòu)進(jìn)、銷售、庫(kù)存（以下簡(jiǎn)稱“進(jìn)銷存”）電子臺(tái)賬，留存相關(guān)憑證和票據(jù)。電子臺(tái)賬一般應(yīng)包括通用名稱、編碼、劑型（型號(hào)）、規(guī)格、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、數(shù)量、價(jià)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期等信息，確保其使用的可追溯性，醫(yī)保部門可以根據(jù)醫(yī)保管理的需要調(diào)查了解上述信息。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.3 集中采購(gòu)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)按規(guī)定在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)所需藥品（暫未實(shí)行平臺(tái)采購(gòu)的藥品除外），短缺藥品采購(gòu)須在平臺(tái)及時(shí)備案，并嚴(yán)格執(zhí)行集中帶量采購(gòu)和使用相關(guān)規(guī)定，保證完成約定采購(gòu)數(shù)量，不得以任何理由拒絕中選產(chǎn)品進(jìn)入和使用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向醫(yī)保行政部門報(bào)送藥品、醫(yī)用耗材的采購(gòu)價(jià)格和數(shù)量等相關(guān)數(shù)據(jù)。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.4 新增服務(wù)項(xiàng)目

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)省級(jí)醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及雖經(jīng)批準(zhǔn)未制定正式價(jià)格的新增項(xiàng)目醫(yī)保部門不予支付相關(guān)費(fèi)用。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.3信息系統(tǒng)

1.3.1 接口改造

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的設(shè)施設(shè)備，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.3.2 結(jié)算設(shè)備

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算設(shè)備的的管理，不得轉(zhuǎn)借或者贈(zèng)與他人，不得改變使用場(chǎng)地，不得將基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，或者將基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交由非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.3.3 數(shù)據(jù)對(duì)接

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定使用視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別、實(shí)名制監(jiān)管等系統(tǒng)。醫(yī)保部門的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)延伸到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.3.4 編碼維護(hù)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定建立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、疾病診斷等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.3.5 網(wǎng)絡(luò)信息安全

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家、省和統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。對(duì)本單位服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、電腦終端、信息系統(tǒng)進(jìn)行定期檢測(cè)，保障安全。不得將工作中獲取、知悉的參保人員資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供參保人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.4財(cái)務(wù)管理

1.4.1財(cái)務(wù)賬表

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，設(shè)立完整財(cái)務(wù)賬套，業(yè)務(wù)往來(lái)記錄完整，真實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況。檢查或投訴中，發(fā)現(xiàn)不合格的情形，每次扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.4.2財(cái)務(wù)記錄

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)用耗材等出入庫(kù)記錄等涉及基金使用的相關(guān)資料。發(fā)現(xiàn)不合格的情形，每次扣10分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

2基金監(jiān)管

2.1一般處理

2.1.1約談

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。期間被醫(yī)保部門約談，每次扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.1.2限期整改

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。期間被醫(yī)保部門約談，每次扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.2費(fèi)用處理

2.2.1 違規(guī)費(fèi)用占比

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式，包括追回費(fèi)用、拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除考核預(yù)留金或者支付違約金、罰款等。按違規(guī)費(fèi)用占比扣分。

評(píng)分方式：扣分=當(dāng)次違規(guī)費(fèi)用/上一年度醫(yī)保基金支付金額*30。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.3協(xié)議處理

2.3.1中止協(xié)議

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保經(jīng)辦中止協(xié)議，每次扣20分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.3.2解除協(xié)議

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門解除協(xié)議，每次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.4 行政處罰

2.4.1 行政處罰

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門行政處罰，每次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)行政處罰結(jié)果。

2.5司法處理

2.5.1?司法處理

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因欺詐騙保被追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保障基金或者醫(yī)療保障待遇被司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，每次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)司法處理結(jié)果。

3自律管理

3.1管理體制

3.1.1部門建設(shè)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要健全本單位醫(yī)保管理部門，配備專（兼）職管理人員，實(shí)施醫(yī)保管理、開(kāi)展政策宣傳、公布咨詢電話，提供咨詢服務(wù)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位在100張以上的，應(yīng)設(shè)置醫(yī)保管理部門，配備專職工作人員），未執(zhí)行規(guī)定，扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

3.1.2教育培訓(xùn)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：有組織、有計(jì)劃開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行業(yè)自律教育，進(jìn)行醫(yī)保政策和管理要求培訓(xùn)。無(wú)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

3.2制度建設(shè)

3.2.1制度建設(shè)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：制定院內(nèi)醫(yī)保管理、監(jiān)督檢查和考核、跟蹤分析,獎(jiǎng)懲等制度，并認(rèn)真執(zhí)行。未正常開(kāi)展院內(nèi)醫(yī)保管理，扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

4社會(huì)信用

4.2失信被執(zhí)行人

4.2.1失信被執(zhí)行人

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人被納入公共信用系統(tǒng)失信“黑名單”的。每次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：信用中國(guó)（安徽蕪湖）平臺(tái)

4.3違規(guī)移交情況

4.3.1違規(guī)移交情況

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：涉嫌犯罪或違反其他法律法規(guī)的。每次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：相關(guān)部門。

4.4獎(jiǎng)勵(lì)情況

4.4.1表?yè)P(yáng)嘉獎(jiǎng)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：受到市醫(yī)保部門表?yè)P(yáng)嘉獎(jiǎng)。受到市醫(yī)保部門表?yè)P(yáng)嘉獎(jiǎng)的，一次加5分，加滿為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：相關(guān)部門。

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蕪湖市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)
評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）

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第一章總則

第一條?為推進(jìn)我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)工作，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和水平，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，營(yíng)造誠(chéng)實(shí)、自律、守信、互信的信用環(huán)境，根據(jù)《蕪湖市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條?本實(shí)施細(xì)則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店。

第三條?定點(diǎn)零售藥店信用評(píng)價(jià)包括定點(diǎn)零售藥店是否按照有關(guān)法律、政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，履行自身權(quán)利及義務(wù)，誠(chéng)信規(guī)范經(jīng)營(yíng)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩取?

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第二章信用評(píng)價(jià)

第四條?醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店信用評(píng)價(jià)實(shí)行積分制管理，醫(yī)療保障部門依據(jù)信用事件的性質(zhì)、情節(jié)及涉及金額等因素科學(xué)賦分，詳見(jiàn)附件。

第五條?定點(diǎn)零售藥店信用評(píng)價(jià)實(shí)行百分制。根據(jù)零售藥店自身特點(diǎn)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)、對(duì)醫(yī)保基金的影響力等因素確定每項(xiàng)指標(biāo)的賦分標(biāo)準(zhǔn)、詳見(jiàn)附件。

第六條?根據(jù)信用積分確定等級(jí)，信用等級(jí)統(tǒng)一劃分為A、B、C、D四等。其中總分值在95分（含）以上的，評(píng)定為A級(jí)，表示信用很好；分值為85（含）-95分的（不含），評(píng)定為B級(jí)，表示信用好；分值為75（含）-85分的（不含），評(píng)定為C級(jí)，表示信用一般；分值為75分（不含）以下的，評(píng)定為D級(jí)，表示信用差。

第七條?定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)以周期年度為評(píng)價(jià)周期，通過(guò)安徽省醫(yī)療保障信息平臺(tái)信用評(píng)價(jià)管理子系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)，期末分?jǐn)?shù)重置后進(jìn)入下一周期。定點(diǎn)零售藥店的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評(píng)分。

第八條?醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)零售藥店的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行公示，公示期為5個(gè)工作日。定點(diǎn)零售藥店對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有異議的應(yīng)在公示期內(nèi)提出書面申訴，說(shuō)明理由并提供相關(guān)證明材料。醫(yī)療保障部門應(yīng)按規(guī)定對(duì)申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并于15個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù)。

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第三章信用獎(jiǎng)懲

第九條?各級(jí)醫(yī)療保障部門根據(jù)評(píng)定信用等級(jí)情況，按照本章規(guī)定對(duì)不同信用等級(jí)的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行管理。

第十條?對(duì)評(píng)為A級(jí)的定點(diǎn)零售藥店按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）?可參與有統(tǒng)籌基金支付管理的定點(diǎn)藥店的遴選；

（二）?降低日常檢查頻次，除根據(jù)投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)篩查、專項(xiàng)檢查部署進(jìn)行監(jiān)督檢查外，不另行對(duì)其開(kāi)展檢查；

（三）?通過(guò)各級(jí)醫(yī)療保障官方網(wǎng)站及其他媒體向社會(huì)宣傳守信定點(diǎn)零售藥店；

（四）?其他鼓勵(lì)性措施。

第十一條對(duì)評(píng)為B級(jí)的定點(diǎn)零售藥店按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

采取日常檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式開(kāi)展監(jiān)督檢查。

第十二條對(duì)評(píng)為C級(jí)的定點(diǎn)零售藥店按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）采取日常檢查、定期檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式開(kāi)展監(jiān)督檢查，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)管理。

（二）暫停1年統(tǒng)籌基金支付管理資質(zhì)。

第十三條對(duì)評(píng)為D級(jí)的定點(diǎn)零售藥店按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）列入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，加大監(jiān)管頻次，強(qiáng)化定點(diǎn)零售藥店服務(wù)人員身份核驗(yàn)管理。

（二）取消統(tǒng)籌基金支付管理資質(zhì)。

第十四條?建立醫(yī)保信用紅黑名單制度。定點(diǎn)零售藥店在一個(gè)評(píng)價(jià)周期內(nèi)無(wú)扣分記錄的進(jìn)入紅名單，信用評(píng)價(jià)結(jié)果為D的進(jìn)入黑名單，并定期將名單共享至信用中國(guó)（安徽蕪湖）平臺(tái)。

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第四章附則

第十五?條醫(yī)療保障部門建立定點(diǎn)零售藥店信用檔案，公布定點(diǎn)零售藥店的信用等級(jí)評(píng)定情況，并提供查詢服務(wù)。

第十六條?本實(shí)施細(xì)則由蕪湖市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十七條?本實(shí)施細(xì)則自2022年6月1日起實(shí)施。

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附件：蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)操作手冊(cè)（定點(diǎn)零售藥店）

附件：

蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)
指標(biāo)操作手冊(cè)

（定點(diǎn)零售藥店）

一、指標(biāo)選取原則

蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)選取本著聚焦監(jiān)管、覆蓋全面、優(yōu)化選取、采集便捷的四項(xiàng)原則，為方便統(tǒng)計(jì)計(jì)算單項(xiàng)指標(biāo)采用百分制評(píng)分，總分共100分，同一加減分行為不重復(fù)加減分，以加減分多的權(quán)重為先。

原則一：聚焦監(jiān)管。醫(yī)保信用體系評(píng)價(jià)聚焦合理使用醫(yī)保基金，反映定點(diǎn)零售藥店基金使用情況，崇尚規(guī)范經(jīng)營(yíng)、杜絕虛假欺詐醫(yī)保等行為。

原則二：覆蓋全面。評(píng)定范圍包括協(xié)議履行、基金監(jiān)管、社會(huì)信用等維度，全面反映定點(diǎn)零售藥店的履約意愿、能力和結(jié)果。

原則三：優(yōu)化選取。指標(biāo)數(shù)量適中，計(jì)算方法精簡(jiǎn)，體現(xiàn)客觀公正，具有動(dòng)態(tài)調(diào)整空間。

原則四：采集便捷。符合定點(diǎn)零售藥店實(shí)際情況，便于操作和評(píng)價(jià)結(jié)果得出。

二、指標(biāo)體系

（一）指標(biāo)體系匯總

表1醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系XX

(二)?指標(biāo)解釋

1協(xié)議履行

1.1服務(wù)管理

1.1.1 定點(diǎn)營(yíng)業(yè)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在醫(yī)保部門確認(rèn)的經(jīng)營(yíng)地址為參保人員提供配售藥品服務(wù)并申報(bào)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。不得為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

1.1.2 經(jīng)營(yíng)范圍

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)的藥品不能超過(guò)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》規(guī)定范圍。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

1.1.3 人員配備

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店從事銷售的人員至少有2名熟悉醫(yī)保法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保工作，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)。

定點(diǎn)零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師在崗，且注冊(cè)地在定點(diǎn)零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)。

違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

1.1.4 身份核對(duì)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員有效醫(yī)療保障憑證，做到人證相符。憑外配處方購(gòu)藥的，應(yīng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。如非醫(yī)保部門授權(quán)，定點(diǎn)零售藥店不得以任何理由收集、滯留參保人員醫(yī)療保障憑證。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

1.1.5 進(jìn)銷存管理

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求及時(shí)如實(shí)向醫(yī)保部門上傳參保人員購(gòu)買藥品的品種、規(guī)格、價(jià)格及費(fèi)用信息，定期向醫(yī)保部門上報(bào)藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。藥品的購(gòu)進(jìn)記錄應(yīng)當(dāng)包含名稱、規(guī)格、劑型（型號(hào)）、（包裝）、生產(chǎn)企業(yè)、批準(zhǔn)文號(hào)、數(shù)量、實(shí)際交易價(jià)格等信息，確保其可追溯性。進(jìn)銷存相關(guān)憑證保存5年以上。醫(yī)保部門可根據(jù)醫(yī)保管理需要調(diào)查了解上述信息。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

1.1.6 處方藥外配服務(wù)管理

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店應(yīng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室醫(yī)師開(kāi)具，并有醫(yī)師簽章。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購(gòu)藥清單等保存2年，以備醫(yī)保部門核查。除法律法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定外，定點(diǎn)零售藥店無(wú)正當(dāng)理由，不得拒絕參保人員按外配處方配購(gòu)的請(qǐng)求。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

1.1.7 明碼標(biāo)價(jià)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店在明顯位置公布所售藥品零售價(jià)格。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

1.1.8 管理制度

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店必須按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求，開(kāi)展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)，確保供藥安全、有效。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

1.1.9 信息變更

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：協(xié)議履行期間，定點(diǎn)零售藥店的的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保部門提出變更申請(qǐng)。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

1.2信息系統(tǒng)

1.2.1 接口改造

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的設(shè)施設(shè)備，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

1.2.2 數(shù)據(jù)對(duì)接

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按規(guī)定使用視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別、實(shí)名制監(jiān)管等系統(tǒng)。醫(yī)保部門的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)延伸到定點(diǎn)零售藥店進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以配合。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

1.2.3 編碼維護(hù)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按規(guī)定建立醫(yī)保藥品、藥師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

1.2.4 網(wǎng)絡(luò)信息安全

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家、省和統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，對(duì)本單位服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、電腦終端、信息系統(tǒng)進(jìn)行定期檢測(cè)，保障安全。不得將工作中獲取、知悉的參保人員資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供參保人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查。

2基金監(jiān)管

2.1一般處理

2.1.1約談

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門約談，每次扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.1.2限期整改

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門要求限期整改，每次扣5分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.2費(fèi)用處理

2.2.1 違規(guī)費(fèi)用占比

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式，包括追回費(fèi)用、拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除考核預(yù)留金或者支付違約金、罰款等。按違規(guī)費(fèi)用占比扣分。

評(píng)分方式：扣分=當(dāng)次違規(guī)費(fèi)用/上一年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~*30。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.3協(xié)議處理

2.3.1中止協(xié)議

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門中止協(xié)議，每次扣20分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.3.2解除協(xié)議

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門解除協(xié)議，每次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.4 行政處罰

2.4.1 行政處罰

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門行政處罰，每次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)行政處罰結(jié)果。

2.5司法處理

2.5.1司法處理

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店因欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保障基金或者醫(yī)療保障待遇被司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，每次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：根據(jù)司法處理結(jié)果。

3社會(huì)信用

3.1失信被執(zhí)行人

3.1.1失信被執(zhí)行人

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店或其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人被納入公共信用系統(tǒng)失信“黑名單”的。每次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：信用中國(guó)（安徽蕪湖）平臺(tái)

3.2違規(guī)移交情況

3.2.1違規(guī)移交情況

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)零售藥店涉嫌犯罪或違反其他法律法規(guī)的。每次扣30分。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：相關(guān)部門。

3.3獎(jiǎng)勵(lì)情況

3.3.1表?yè)P(yáng)嘉獎(jiǎng)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：受到醫(yī)保部門表?yè)P(yáng)嘉獎(jiǎng)的，一次加5分，加滿為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：醫(yī)保部門。

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蕪湖市醫(yī)療保障醫(yī)保醫(yī)師信用等級(jí)

評(píng)價(jià)管理辦法（試行）

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第一章總則

第一條?為推進(jìn)我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)工作，提升我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和水平，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展,營(yíng)造誠(chéng)實(shí)、自律、守信、互信的信用環(huán)境，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕12號(hào)）、《蕪湖市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條?本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保醫(yī)師）信用管理工作。

第三條?醫(yī)保醫(yī)師信用等級(jí)評(píng)價(jià)主要依據(jù)相關(guān)法律、政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師按照是否正確履行自身權(quán)利及義務(wù)，是否誠(chéng)信規(guī)范履職盡責(zé)，是否合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬葮?biāo)準(zhǔn)予以評(píng)定等級(jí)。

第二章信用評(píng)價(jià)

第四條?醫(yī)保醫(yī)師信用評(píng)價(jià)實(shí)行賦分制管理，并依據(jù)信用事件的性質(zhì)、情節(jié)及涉及金額等因素科學(xué)賦分，詳見(jiàn)附件。

第五條?根據(jù)信用賦分確定等級(jí)，信用等級(jí)統(tǒng)一劃分為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)?？偡种禐?2分，其中分值為9（含）-12分的，評(píng)定為A級(jí)，表示信用很好；分值為6（含）-9（不含）分的，評(píng)定為B級(jí)，表示信用好；分值為3分（含）-6（不含）分的，評(píng)定為C級(jí)，表示信用一般；分值為3分（不含）以下的，評(píng)定為D級(jí)，表示信用差。

第六條?醫(yī)保醫(yī)師信用評(píng)價(jià)以周期年度為評(píng)定周期，通過(guò)安徽省醫(yī)療保障信息平臺(tái)信用評(píng)價(jià)管理子系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)，期末分?jǐn)?shù)重置后進(jìn)入下一周期。醫(yī)保醫(yī)師信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評(píng)分。

第七條?醫(yī)療保障部門對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行公示，公示期為5個(gè)工作日。醫(yī)保醫(yī)師對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有異議的應(yīng)在公示期內(nèi)提出書面申訴，說(shuō)明理由并提供相關(guān)證明材料。醫(yī)療保障部門應(yīng)按規(guī)定對(duì)申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并于15個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù)。

第三章信用管理

第八條?各級(jí)醫(yī)療保障部門根據(jù)評(píng)定信用等級(jí)情況，按照本章規(guī)定對(duì)不同信用等級(jí)的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行管理。

第九條?各級(jí)醫(yī)療保障部門對(duì)評(píng)定為A級(jí)的醫(yī)保醫(yī)師，由各級(jí)醫(yī)療保障部門定期在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)表?yè)P(yáng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第十條各級(jí)醫(yī)療保障部門對(duì)評(píng)定為D級(jí)的醫(yī)保醫(yī)師信用情況進(jìn)行通報(bào)并公開(kāi)曝光。

第十一條建立醫(yī)保信用紅黑名單制度。醫(yī)保醫(yī)師在一個(gè)評(píng)價(jià)周期內(nèi)無(wú)扣分記錄的進(jìn)入紅名單，信用評(píng)價(jià)結(jié)果為D的進(jìn)入黑名單，并定期將名單共享至信用中國(guó)（安徽蕪湖）平臺(tái)。

第四章附則

第十二條?醫(yī)療保障部門建立醫(yī)保醫(yī)師信用檔案，公布醫(yī)保醫(yī)師的信用等級(jí)評(píng)定情況，并提供查詢服務(wù)。

第十三條?本辦法由蕪湖市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十四條?本辦法自2022年6月1日起實(shí)施。

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附件：

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蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)
指標(biāo)操作手冊(cè)

（醫(yī)保醫(yī)師）

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一、指標(biāo)選取原則

蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)選取本著聚焦監(jiān)管、覆蓋全面、優(yōu)化選取、采集便捷的四項(xiàng)原則，為方便統(tǒng)計(jì)計(jì)算單項(xiàng)指標(biāo)采用賦分制評(píng)分，指標(biāo)體系中指標(biāo)和評(píng)價(jià)方式按管理要求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整并及時(shí)公布，每項(xiàng)指標(biāo)按管理要求賦予一定分值，未達(dá)到管理要求或標(biāo)準(zhǔn)的予以賦分或扣減，總分共12分。同一加減分行為不重復(fù)加減分，以加減分多的權(quán)重為先。

二、指標(biāo)體系

（一）指標(biāo)體系匯總

表1醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

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（二）指標(biāo)解釋

1履行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議

1.1 基礎(chǔ)管理

1.1.1變更

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)師職業(yè)變更的，及時(shí)上報(bào)醫(yī)保部門，并按規(guī)定變更醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。未及時(shí)變更，每起扣1分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.2多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)衛(wèi)健部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)與所有執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別簽訂服務(wù)協(xié)議。多點(diǎn)簽約未及時(shí)上報(bào)的，每起扣1分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.1.3服務(wù)編碼

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師做好各自的服務(wù)編碼。將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給被暫?；蛭春炗喎?wù)協(xié)議的醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)保處方的；冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼開(kāi)具醫(yī)保處方的；每起扣1分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2診療規(guī)范

1.2.1病例記錄

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)規(guī)范書寫門（急）診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。未按規(guī)范書寫的，病例記錄不及時(shí)或無(wú)法辨認(rèn)的，每起扣1分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.2既往診療運(yùn)用

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師診療過(guò)程中應(yīng)按規(guī)定查看既往就診紀(jì)律、記載門診病歷，避免重復(fù)配藥、重復(fù)檢查。未按規(guī)定執(zhí)行導(dǎo)致重復(fù)配藥、重復(fù)檢查的，每起扣1分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.3用藥管理

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品配藥量、限制使用條件等規(guī)定，未執(zhí)行規(guī)定，每起扣1分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.4外配管理

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行門診處方外配制度，未執(zhí)行規(guī)定拒絕為參保病人開(kāi)具外配處方的，每起扣1分，扣完為止。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。????

1.2.5知情同意

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院期間需使用非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向參保人員或其家屬說(shuō)明并經(jīng)其同意，急診、搶救等特殊情形除外。未履行告知義務(wù)的，每起扣1分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.6首診負(fù)責(zé)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，不得推諉、拒收病人，不得以任何借口讓參保人提前或延遲出院。違反規(guī)定的，每起扣1分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.7入院管理

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不得將無(wú)明確住院指征的參保人員收住入院，違反規(guī)定的，每發(fā)現(xiàn)一例，扣2分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.8出院管理

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握出院標(biāo)準(zhǔn)，為符合出院條件的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，不得將未治愈的參保人員強(qiáng)制，不得讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項(xiàng)目出院，不得違規(guī)超量出院帶藥。違反規(guī)定的，每起扣1分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.9人員身份核查

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師未按規(guī)定核驗(yàn)就診人員身份，導(dǎo)致冒名就醫(yī)的，每起扣6分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.10外傷就診記錄

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記載外傷人員受傷原因和經(jīng)過(guò)。未如實(shí)記載造成醫(yī)?；饟p失的，每起扣2分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.11因病施治

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師堅(jiān)持因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不過(guò)度醫(yī)療，不降低服務(wù)質(zhì)量。不開(kāi)具與疾病無(wú)關(guān)的藥品檢查治療項(xiàng)目。違反規(guī)定，每起扣2分,扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.12慢病處方

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師診療過(guò)程中，開(kāi)具的門診慢性（特殊）病用藥處方應(yīng)與認(rèn)定病種相符，不符造成醫(yī)保基金損失的，每起扣2分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

1.2.13醫(yī)保目錄執(zhí)行

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”。將目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，或故意為參保人員串換醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目造成醫(yī)保基金損失，每起扣6分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

2自律管理

2.1學(xué)習(xí)宣傳

2.1.1學(xué)習(xí)培訓(xùn)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師不按規(guī)定參加醫(yī)療保障部門舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常培訓(xùn)等。

2.1.2 政策宣傳

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,提高醫(yī)保政策知曉度，并為參保人員做好宣傳解釋工作，故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，造成參保人員上訪，每發(fā)現(xiàn)一例?？?2分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：信訪投訴等。

2.2管理配合度

2.2.1醫(yī)保管理配合情況

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)療保障部門管理，拒絕阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的，每發(fā)現(xiàn)一次扣12分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：醫(yī)療部門日常管理等。

3欺詐騙保

3.1虛假醫(yī)療

3.1.1虛假醫(yī)療

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)保醫(yī)師通過(guò)編造醫(yī)療文書，辦理虛假住院、掛床住院或串通他人虛開(kāi)門診、住院票據(jù)及其他嚴(yán)重違反醫(yī)保政策規(guī)定。每起扣12分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

3.2虛假證明

3.2.1虛假證明

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)保醫(yī)師為參保人員提供虛假證明材料，獲取待遇資格，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。每起扣12分，扣完為止。

評(píng)分方式：直接打分。

指標(biāo)值來(lái)源：日常檢查等。

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蕪湖市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用修復(fù)管理辦法（試行）

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第一章總則

第一條?為鼓勵(lì)和引導(dǎo)不良醫(yī)療保障信用參與主體主動(dòng)改正醫(yī)療保障失信行為，積極消除社會(huì)不良影響，重塑主體信用，營(yíng)造誠(chéng)實(shí)守信的信用環(huán)境，根據(jù)國(guó)家、省市相關(guān)文件精神和《蕪湖市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》規(guī)定，制定本辦法。

第二條?本辦法所稱醫(yī)療保障信用主體分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類：

（一）機(jī)構(gòu)類是指醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)、參與藥械集中采購(gòu)的醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位；

（二）個(gè)人類是指醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人、提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護(hù)士、藥師等專業(yè)從業(yè)人員。

（三）其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的單位和個(gè)人。

第三條?本辦法所稱信用修復(fù)是指依申請(qǐng)修復(fù)。依申請(qǐng)修復(fù)是指不良醫(yī)療保障信用主體為積極改善自身信用狀況，按照規(guī)定的條件和程序，向醫(yī)療保障部門提出申請(qǐng)并被確認(rèn)的一種行為過(guò)程。

第四條?不良醫(yī)療保障參與主體在本市行政區(qū)域內(nèi)被認(rèn)定且記入信用檔案的不良信用的信用修復(fù)活動(dòng)，適用本辦法。

第五條?蕪湖市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本市信用修復(fù)的綜合協(xié)調(diào)工作。各級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本單位認(rèn)定的不良信用的信用修復(fù)受理、確認(rèn)和異議處理工作。

第二章信用修復(fù)的條件

第六條?我市醫(yī)療保障領(lǐng)域信用修復(fù)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）行政處理決定和司法裁判等明確的法定責(zé)任和義務(wù)履行完畢，社會(huì)不良影響基本消除；

（二）不良信用修復(fù)期限，原則上自不良信用認(rèn)定之日起修復(fù)期限應(yīng)滿1年及以上；

（三）自不良信用認(rèn)定之日起至申請(qǐng)信用修復(fù)期間未產(chǎn)生新的記入信用檔案的同類不良信用；

第七條?各級(jí)醫(yī)療保障部門鼓勵(lì)支持不良信用主體通過(guò)作出信用承諾積極開(kāi)展信用修復(fù)工作。

第三章信用修復(fù)的程序

第八條?不良信用主體申請(qǐng)信用修復(fù)，應(yīng)提交以下材料：

（一）信用修復(fù)申請(qǐng)表；

（二）本辦法第六條第一項(xiàng)、第七條規(guī)定行為的相關(guān)佐證材料。

（三）醫(yī)療保障部門要求的其他材料。

第九條?各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)受理不良信用主體提交的信用修復(fù)申請(qǐng)材料，并對(duì)材料的齊備性進(jìn)行檢查。提交的材料不齊備的應(yīng)當(dāng)在2個(gè)工作日內(nèi)一次性告知不良信用主體補(bǔ)全材料。

第十條?各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)不良信用主體提交的完整材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性予以核對(duì)。對(duì)于不符合信用修復(fù)條件的，不予信用修復(fù)，并書面告知理由。對(duì)于符合信用修復(fù)條件的，確認(rèn)信用修復(fù)，并在部門門戶網(wǎng)站進(jìn)行公示，公示期限為5個(gè)工作日。

第十一條?公示期間無(wú)異議的，各級(jí)醫(yī)療保障部門制作信用修復(fù)確認(rèn)通知書，告知不良信用主體。

第十二條?各級(jí)醫(yī)療保障部門在不良信用主體收到信用修復(fù)確認(rèn)通知書后，應(yīng)當(dāng)在2個(gè)工作日內(nèi)在醫(yī)保信用管理平臺(tái)對(duì)確認(rèn)修復(fù)的不良信用予以標(biāo)注，同時(shí)做好與信用中國(guó)（安徽蕪湖）平臺(tái)的數(shù)據(jù)共享工作。

第四章履行責(zé)任

第十三條?不良信用主體對(duì)醫(yī)療保障部門不予信用修復(fù)有異議的，應(yīng)當(dāng)在收到不予信用修復(fù)告知書5個(gè)工作日內(nèi)，向作出信用修復(fù)確認(rèn)的醫(yī)療保障部門上一級(jí)主管部門提出異議申請(qǐng)。利害關(guān)系人對(duì)信用修復(fù)確認(rèn)有異議的，可以直接向作出信用修復(fù)確認(rèn)的醫(yī)療保障部門提出異議申請(qǐng)。作出信用修復(fù)確認(rèn)的醫(yī)療保障部門及其上一級(jí)主管部門應(yīng)當(dāng)自收到異議申請(qǐng)5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)并作出處理。

第五章附則

第十四條本辦法由蕪湖市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋

第十五條本辦法自2022年6月1日起施行。