各區(qū)衛(wèi)生健康委，市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控中心:
??? 根據(jù)《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2020版）》（滬衛(wèi)基層〔2020〕7號）、《關(guān)于進一步做好本市“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的通知》（滬衛(wèi)基層〔2021〕12號）、《關(guān)于做好2023年度本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（滬衛(wèi)基層〔2023〕4號），為穩(wěn)步擴大簽約覆蓋，提升簽約居民感受，做好精準服務(wù)，現(xiàn)就進一步規(guī)范本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)工作通知如下。
??? 一、規(guī)范開展簽約
??? 按照簽約服務(wù)規(guī)范，居民提出簽約申請時，家庭醫(yī)生應(yīng)查驗簽約對象身份證，由委托人、監(jiān)護人代辦的，應(yīng)當同時查驗委托人、監(jiān)護人的身份證，并與實有人口庫匹配。家庭醫(yī)生應(yīng)引導居民互聯(lián)網(wǎng)簽約，方便進一步獲得“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)。
??? （一）線下簽約流程
??? 對于線下提出簽約申請的居民，家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)簽約服務(wù)規(guī)范，進一步強化身份核驗，優(yōu)化與居民“面對面”簽約、協(xié)議告知與解讀等流程（附件1）。
??? （1）對于攜帶移動終端（手機、平板等）的居民：家庭醫(yī)生應(yīng)指導居民通過市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺，或區(qū)級簽約服務(wù)信息平臺，驗證居民身份證信息，實名認證成功后，方可完成與居民的簽約。
??? （2）對于無法提供移動終端的居民：家庭醫(yī)生應(yīng)通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作手機、PDA等設(shè)備，驗證居民身份證信息，實名認證成功后，方可完成與居民的簽約。
??? （二）線上簽約流程
??? 繼續(xù)優(yōu)化市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺簽約流程，在完成實名認證的基礎(chǔ)上，留存居民簽署簽約電子協(xié)議書。解約、改簽應(yīng)按照質(zhì)控要求及時響應(yīng)，未及時響應(yīng)的將默認解約、改簽，并納入質(zhì)控內(nèi)容。在簽約有效期滿前，及時為簽約居民推送續(xù)約提醒，引導居民在線簽署續(xù)約電子協(xié)議書。線下簽約的居民也可通過市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺進行解約、改簽。同時，進一步規(guī)范家庭醫(yī)生線上注冊，指導家庭醫(yī)生完善執(zhí)業(yè)信息，包括職稱、擅長方向、簡介等。
??? 二、強化服務(wù)內(nèi)涵
??? 家庭醫(yī)生（團隊）應(yīng)根據(jù)簽約服務(wù)規(guī)范為簽約居民提供以下服務(wù)：
??? （一）基本醫(yī)療服務(wù)
??? 1.基本診療。提供以全科醫(yī)療為核心的基本醫(yī)療，以及中醫(yī)、康復(fù)、護理等?？圃\療服務(wù)。為有需要的簽約居民優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)院門診號源。
??? 2.配藥服務(wù)。在“合理、安全、有效”的前提下，按照本市相關(guān)規(guī)定，為簽約居民提供長處方、延伸處方服務(wù)，并給予用藥指導。
??? 3.家庭病床服務(wù)。家庭醫(yī)生應(yīng)按照《上海市家庭病床服務(wù)辦法》，為有需要的簽約居民優(yōu)先建立家庭病床，并按照要求提供上門服務(wù)等。
??? （二）健康管理服務(wù)
??? 1.健康咨詢。為簽約居民提供各類健康咨詢、中醫(yī)藥保健指導、計劃生育和生殖健康咨詢指導、疫苗接種咨詢等。
??? 2.主動聯(lián)系。家庭醫(yī)生團隊應(yīng)與簽約居民每季度至少聯(lián)系1次，其中對紅色標識重點人群每月聯(lián)系1次，對黃色標識重點人群每2月聯(lián)系1次。
??? 3.健康評估。根據(jù)簽約周期，按年度為簽約居民開展健康評估，出具一份健康評估報告（附件2），制定有針對性的健康教育處方。引導發(fā)揮居民和家庭第一健康責任人理念，促進自我健康管理行為持續(xù)改善。
??? （三）公共衛(wèi)生服務(wù)
??? 1.健康檔案。為簽約居民建立健康檔案，并做好居民電子健康檔案的建立、維護、遷移和歸檔。
??? 2.老年人健康體檢。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，為65歲及以上老年人開展健康體檢，提供中醫(yī)體質(zhì)辨識、中醫(yī)藥保健指導等中醫(yī)藥服務(wù)，開展老年心理健康評估與指導、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等。對80歲以上老年人和獨居老人提供隨訪服務(wù)。
??? 3.慢病患者健康管理。按照本市相關(guān)規(guī)定，為高血壓、糖尿病等慢病簽約患者，通過門診就診、電話咨詢、家庭訪視等方式，提供隨訪服務(wù)，并開展風險因素篩查和并發(fā)癥評估。鼓勵為符合條件的慢病患者配置移動式（遠程）監(jiān)測設(shè)備，監(jiān)測結(jié)果與電子健康檔案相銜接，為健康管理提供依據(jù)。
??? 4.其他公共衛(wèi)生服務(wù)。按照本市相關(guān)規(guī)定，為簽約居民提供預(yù)防接種、婦幼保健、中醫(yī)藥健康管理、傳染病管理、健康教育、學校衛(wèi)生、視覺健康、精神衛(wèi)生和心理健康等。
??? （四）其他服務(wù)
??? 1.拓展診療服務(wù)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)按照本市社區(qū)基本病種清單，結(jié)合轄區(qū)特色和居民需求，向轄區(qū)簽約居民公布適宜的社區(qū)病種清單，拓展相關(guān)診療服務(wù)。
??? 2.功能社區(qū)健康指導。按照本市相關(guān)規(guī)定，根據(jù)功能社區(qū)人群特點和需求，為功能社區(qū)人群提供健康指導、視力普查、健康促進、中醫(yī)藥服務(wù)等。
??? 三、加強質(zhì)控管理
??? （一）質(zhì)控目標
??? 按照質(zhì)控工作要求，年內(nèi)重點考核簽約覆蓋、新增簽約人群電子健康檔案、12320等多渠道線索反映、簽約庫與相關(guān)信息庫匹配異常人群等內(nèi)容，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，開展質(zhì)控。
??? （二）質(zhì)控內(nèi)容
??? 1.簽約信息準確性。質(zhì)控簽約對象的有效簽約協(xié)議書，按規(guī)范開展相應(yīng)的有效服務(wù)，包括基本診療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和聯(lián)系指導等。
??? 2.“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約平臺信息公開和服務(wù)響應(yīng)。對在市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺（上海健康云）注冊的家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)信息完整性，以及線上簽約、解約、改簽響應(yīng)率開展質(zhì)控。
??? 3.健康檔案質(zhì)量。根據(jù)簽約居民人數(shù)，核查健康檔案數(shù)量，確?！耙蝗艘粰n”。同時，按照相關(guān)要求，核實健康檔案完整性和規(guī)范性。年內(nèi)，優(yōu)先對新增簽約居民開展質(zhì)控，并逐步覆蓋所有簽約居民。
??? 4.健康評估報告。核實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)簽約周期，為簽約居民出具健康評估報告情況。包括生成健康評估報告，并及時向簽約居民反饋、解讀，提供針對性健康指導。
??? 5.重點人群健康管理服務(wù)。查看重點人群,特別是紅、黃、綠標識的老年人和獨居老人，及時納管、應(yīng)管盡管和動態(tài)更新情況，以及服務(wù)臺賬信息真實性、規(guī)范性、服務(wù)頻次等。
??? （三）質(zhì)控方式
??? 依托市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控中心，組建本市簽約服務(wù)質(zhì)控專家組，根據(jù)質(zhì)控線索開展現(xiàn)場質(zhì)控和信息化質(zhì)控。定期反饋簽約服務(wù)質(zhì)控簡報，指導各區(qū)整改落實。
??? 四、工作要求
??? （一）加強數(shù)據(jù)對接
??? 市衛(wèi)生健康委強化市級家庭醫(yī)生簽約庫與生命人口統(tǒng)計庫、醫(yī)保平臺、大數(shù)據(jù)中心的動態(tài)對接。推進電子健康檔案與簽約服務(wù)管理信息庫的銜接。
??? 各區(qū)衛(wèi)生健康委要結(jié)合轄區(qū)特點、信息化基礎(chǔ)，完善簽約居民實名認證方式，并與市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺對接。各區(qū)應(yīng)建立“以簽約居民為核心”的健康信息歸集、應(yīng)用、推送機制。做好簽約居民動態(tài)信息變更與居民電子健康檔案的歸集。
????各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強與區(qū)衛(wèi)生健康信息平臺的對接，整合簽約服務(wù)、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥等相關(guān)信息，支持為簽約居民提供全面、客觀、有針對性的健康管理服務(wù)。
??? （二）推廣應(yīng)用信息化工具
??? 鼓勵各區(qū)推廣應(yīng)用簽約居民信息化隨訪工具，為簽約居民提供主動聯(lián)系、隨訪監(jiān)測、健康咨詢、健康評估等服務(wù)。推進“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)，與健康咨詢、慢病隨訪、在線診療、在線處方、社區(qū)轉(zhuǎn)診等服務(wù)有效銜接，促進服務(wù)整合。
??? （三）健康評估報告要求
??? 各區(qū)應(yīng)加快推送健康評估報告，8月底前至少為50%的簽約重點人群啟動推送。根據(jù)健康評估報告，做好分類指導，加強后續(xù)有針對性的健康指導、健康咨詢和健康管理。健康評估報告樣式由各區(qū)自行設(shè)計，應(yīng)圖文并茂、通俗易懂、可讀性強?？赏ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)、手機APP，以及面對面、社區(qū)自助打印等線上線下多種方式反饋和解讀。
????健康評估報告出具應(yīng)與簽約周期相結(jié)合，鼓勵健康評估報告與業(yè)務(wù)條線工作有序銜接。例如：0-6歲兒童及7-17歲學生體檢后；孕產(chǎn)婦在早孕建卡時，出院一周內(nèi)或管理結(jié)案后；結(jié)合老年人健康體檢，與健康體檢報告配套生成。
??? （四）推進家庭醫(yī)生助理試點
??? 為進一步充實家庭醫(yī)生團隊力量，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)發(fā)揮資源整合作用，將符合條件的上級醫(yī)院專家、功能社區(qū)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、第三方社會機構(gòu)助理、養(yǎng)老顧問，以及家庭健康指導員等納入家庭醫(yī)生團隊，形成工作合力。同時，鼓勵各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立家庭醫(yī)生呼叫中心，協(xié)助家庭醫(yī)生提供一般性咨詢、隨訪、服務(wù)通知、電話呼叫、門診預(yù)約等服務(wù)，提高工作效率。
上海市衛(wèi)生健康委員會
2023年7月31日