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【江蘇】關(guān)于加強(qiáng)對《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中限制支付類藥品使用管理的通知
發(fā)布時間:2021/08/20

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局:

?? 為加強(qiáng)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)中限制支付類藥品的使用管理,扎緊制度籠子,保障醫(yī)?;鸷侠硎褂?,維護(hù)參保人員醫(yī)療保障合法權(quán)益,現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

一、嚴(yán)格政策口徑。國家制定并統(tǒng)一執(zhí)行《藥品目錄》,符合《藥品目錄》的藥品費(fèi)用,按照規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。在《藥品目錄》制定時,為維護(hù)臨床用藥安全和提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益,組織專家對部分藥品的醫(yī)保支付條件進(jìn)行論證,并在《藥品目錄》中做出明確規(guī)定,各地要嚴(yán)格執(zhí)行,要按照《藥品目錄》限定支付規(guī)定的病種、人群、療程、天數(shù)等條件支付,不得自行調(diào)整擴(kuò)大限定支付范圍。

二、明確支付條件。嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》限制支付政策。對國家談判藥品中雙通道管理及單行支付藥品,要嚴(yán)格審核用藥所需的相關(guān)疾病診斷報(bào)告,防止通過提供“假報(bào)告”騙取醫(yī)療保障待遇。對限二線使用的藥品,要認(rèn)真核對疾病治療和用藥過程,杜絕直接使用二線藥品進(jìn)行治療。對使用天數(shù)和使用量限定的藥品,要嚴(yán)格計(jì)算此類藥品使用天數(shù)和使用量,防止臨床超期限、超量用藥。對限等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科使用的藥品,要核對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相應(yīng)科室的資質(zhì),防止超醫(yī)院等級和專業(yè)科室執(zhí)業(yè)資質(zhì)使用。對《藥品目錄》中其他有限定支付范圍的藥品,要加強(qiáng)審核,減少和杜絕違規(guī)支付行為發(fā)生。

三、加強(qiáng)支付審核。將《藥品目錄》限制支付類藥品使用管理情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,經(jīng)常性地開展限制支付類藥品使用情況監(jiān)督檢查,將檢查結(jié)果納入年終協(xié)議執(zhí)行情況考核內(nèi)容。要加強(qiáng)經(jīng)辦稽核管理,聚焦限制支付類藥品使用情況,對違規(guī)使用限制支付類藥品產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用醫(yī)?;鸩挥柚Ц丁R訌?qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè),將相關(guān)藥品限制支付政策規(guī)定轉(zhuǎn)換為智能監(jiān)控規(guī)則并不斷完善,提高智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)問題的能力,實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管的源頭防控。

四、壓實(shí)管理責(zé)任。督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健全組織機(jī)構(gòu),完善內(nèi)部用藥管理制度,履行管理限制支付類藥品使用管理責(zé)任。要運(yùn)用信息化手段,在信息管理系統(tǒng)中,植入限制支付類藥品使用監(jiān)控規(guī)則,實(shí)現(xiàn)限制支付類藥品用藥事前提醒,阻止超限定支付用藥。要加強(qiáng)《藥品目錄》限制支付的政策宣傳解讀,提高醫(yī)保醫(yī)師對限制支付政策的認(rèn)識和理解,自覺管好手上的“一支筆”,壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師合理使用限制支付類藥品的責(zé)任,提高醫(yī)?;鹗褂眯б妗?

五、嚴(yán)處違規(guī)行為。綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段,嚴(yán)查嚴(yán)處違反《藥品目錄》有關(guān)政策規(guī)定,違規(guī)使用限制支付類藥品的行為,維護(hù)醫(yī)保基金安全。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《藥品目錄》限制支付政策,造成醫(yī)?;饟p失的,對照《條例》第三十八條,從快做出處理。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的,通過偽造、變造虛假醫(yī)學(xué)證明材料等手段騙取醫(yī)保待遇,造成醫(yī)保基金損失的,要按照《條例》第四十條和第四十一條,做出處理,并將該線索移交公安和紀(jì)檢監(jiān)察部門,實(shí)行聯(lián)合懲戒。對醫(yī)療保障部門未履行法律法規(guī)規(guī)定的相關(guān)義務(wù),造成醫(yī)?;饟p失的,要按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定做出處理。

加強(qiáng)基金監(jiān)管是醫(yī)療保障部門的重要職責(zé)。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門要統(tǒng)一思想,提高認(rèn)識,采取措施,堵塞漏洞,嚴(yán)格落實(shí)《藥品目錄》限制支付政策,持續(xù)打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為,守護(hù)醫(yī)?;鸢踩S護(hù)好廣大參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益。


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