??? 為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，堅決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查全覆蓋，維護醫(yī)療保障基金安全，結(jié)合我縣實際制定本監(jiān)督檢查計劃。
??? 一、工作目標
??? 通過在全縣開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管全覆蓋檢查工作，創(chuàng)新完善日常監(jiān)督檢查工作機制，強化事前引導(dǎo)、事中監(jiān)管和自查整改，有效防范違規(guī)違法使用基金行為和欺詐騙保案件發(fā)生，鞏固醫(yī)療保障基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢，保障醫(yī)療保障基金安全。
??? 二、檢查對象及時間范圍
??? 全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)及一體化管理定點村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。
??? 檢查數(shù)據(jù)起止時間為2024年1月1日至2025年12月31日。
??? 三、檢查內(nèi)容
??? 以打擊“三假”等詐騙醫(yī)?；疬`法行為后因各種原因?qū)嶋H治療數(shù)量少導(dǎo)致多收費，門診治療變?yōu)樽≡簣箐N，超醫(yī)療保障基金支付范圍結(jié)算；限醫(yī)院級別或限工傷生育用藥；住院期間門診購藥或檢查；外傷病人首診記錄受傷原因不詳細或不明確；通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目，誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；藥品、耗材進銷存電子臺賬與實際采購使用情況；醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部組織的涉及醫(yī)?；鹬贫取⒄吲嘤?xùn)及醫(yī)?；饍?nèi)部管理制度。
??? （二）定點零售藥店。營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營（執(zhí)業(yè)）許可證及實際經(jīng)營地址是否一致及是否在期限內(nèi)；藥品、耗材進銷存電子臺賬；大處方（單次購藥三個月以上）臺賬及慢特病購藥臺賬；超醫(yī)保支付范圍；無處方銷售處方藥；冒名購藥；串換藥品、耗材；套取個人賬戶；未公布舉報投訴電話或未懸掛定點標識牌；未執(zhí)行談判藥品價格；無專兼職人員職責及內(nèi)部管理制度；執(zhí)業(yè)藥師是否注冊本店。
??? （三）村（社區(qū)）衛(wèi)生室。聚焦不合理診療行為、虛記多記費用、串換項目收費、分解收費、自立項目收費；突擊刷卡、留存社?？ǎㄉ矸葑C）刷卡、盜刷；不落實實名就醫(yī)，冒用死亡人員、外出務(wù)工人員及其他參保人員身份信息套取騙取醫(yī)保門診統(tǒng)籌金以及不上傳診療明細；超量開藥、重復(fù)開藥；超醫(yī)保支付范圍；結(jié)算單據(jù)無購藥人簽字；未公布舉報投訴電話，以及各種套取醫(yī)保基金的欺詐騙保行為等。
??? 參考標準：《云南省定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾問題清單》《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<云南省醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)問題檢查指引（2024版）>的通知》《怒江州定點零售藥店使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題指引（試行）》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《云南省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》、兩定機構(gòu)服務(wù)協(xié)議及其他文件有關(guān)規(guī)定。
??? 四、檢查方式及時間
??? 檢查分醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾和醫(yī)保部門現(xiàn)場檢查兩個階段進行。
??? （一）醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要認真開展自查自糾工作，按照醫(yī)保部門制定的自查自糾規(guī)則建立工作臺賬，認真對照附件中的違規(guī)違法問題檢查指引，逐條逐項認真開展自查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所轄村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的自查自糾臺賬，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中匯總后統(tǒng)一上報。各定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾臺賬、總結(jié)報告（加蓋公章）及繳款憑證報縣醫(yī)保局基金監(jiān)督股。（2025年6月底前完成）
??? （二）專班現(xiàn)場檢查。根據(jù)大數(shù)據(jù)核查、病歷評審以及上級移交的疑點線索，邀請派駐紀檢組、縣衛(wèi)健局及社會監(jiān)督員全程參與。對照檢查內(nèi)容，進行現(xiàn)場檢查，對各被檢查單位（機構(gòu)）分別建立現(xiàn)場檢查記錄單，在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要逐一收集相應(yīng)的違規(guī)佐證，并進行約談，形成約談記錄。各組檢查結(jié)束后，寫出匯總檢查報告。（2024年8月1日至10月31日）
??? 五、工作要求
??? （一）思想高度統(tǒng)一。要充分認識到維護基金安全就是維護人民群眾的健康，要切實履行工作職責、深入查找問題，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)自覺遵守法律法規(guī)、自覺履行協(xié)議約定，醫(yī)保醫(yī)師藥師自覺自律規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
??? （二）嚴肅工作紀律。檢查期間，檢查人員要嚴格遵守檢查紀律，嚴禁接受被檢查對象的請客送禮等行為；要嚴格遵守保密制度，簽署《保秘承諾書》，不得向被檢查單位通風報信，對確定的被檢查對象、檢查時間、檢查結(jié)果、未正式公布的處理意見要嚴格保密，對被檢查者的技術(shù)機密、商業(yè)秘密、患者的個人隱私要嚴格保密。
??? （三）過程做細做實。實行誰檢查誰負責的原則，做到“一家不少，一環(huán)不落”。各檢查組要切實履行職責，對照檢查細則要求逐項進行檢查，按照行政執(zhí)法文書規(guī)范要求，如實記錄檢查發(fā)現(xiàn)的問題，全過程記錄現(xiàn)場檢查情況，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題必須詳細記錄違規(guī)事實、違規(guī)人次、違規(guī)金額、違規(guī)人員，認真收集佐證資料，對問題線索的取證做到事實清楚明了，違規(guī)依據(jù)、金額、時段精準明確，檢查記錄、調(diào)查筆錄客觀實際，證據(jù)材料規(guī)范完整，能夠直接作為處理依據(jù)，并得到被檢查單位簽字蓋章認可，經(jīng)檢查組成員簽字后，于10月31日前，連同匯總檢查報告一并報基金監(jiān)督股統(tǒng)一歸檔。
蘭坪縣醫(yī)療保障局
2025年1月13日