湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號(hào)
各市州醫(yī)療保障局，省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心：
??現(xiàn)將《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
??附件：湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法。
??湖南省醫(yī)療保障局
??2021年12月28日
湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法
第一章? 總? 則
??第一條? 為推動(dòng)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，切實(shí)保障群眾合法權(quán)益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕35號(hào))、《湖南省社會(huì)信用信息管理辦法》(湖南省人民政府令第303號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本暫行辦法。
??第二條? 本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“信用主體”)的醫(yī)療保障信用信息采集、信用承諾、評(píng)價(jià)、發(fā)布、結(jié)果應(yīng)用等活動(dòng)，適用本暫行辦法。
??第三條? 本暫行辦法所稱(chēng)信用主體主要分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類(lèi)。
??(一)機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體
??1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
??2. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店；
??3. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位；
??4. 承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)；
??5. 參與醫(yī)療保障活動(dòng)的醫(yī)藥企業(yè)；
??6. 參與醫(yī)療保障活動(dòng)的其他機(jī)構(gòu)。
??(二)個(gè)人類(lèi)信用主體
??1. 提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護(hù)士(師)、技師、藥師等專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員；
??2. 參保人員；
??3. 其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的個(gè)人。
??第四條? 信用主體應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，加強(qiáng)誠(chéng)信自律，規(guī)范醫(yī)療保障相關(guān)行為；應(yīng)當(dāng)按照本暫行辦法的規(guī)定，向醫(yī)療保障部門(mén)及其委托的機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開(kāi)展信用管理工作。
??第五條? 醫(yī)療保障信用管理堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持合法、公正、公開(kāi)、動(dòng)態(tài)調(diào)整、保護(hù)權(quán)益、共建共享的原則，不得損害國(guó)家和社會(huì)公共利益，不得泄露國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。
??第六條? 省醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保障信用管理的制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定；負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)和維護(hù)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)；負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督信用管理工作。
??市州醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障信用管理工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療保障信用管理相關(guān)信息的采集、錄入、審核，依法依規(guī)開(kāi)展信用評(píng)價(jià)，并做好評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用和公開(kāi)等工作。
??第七條 ?醫(yī)療保障部門(mén)要加快建設(shè)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)，加強(qiáng)與發(fā)展改革、公安、民政、司法、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)等部門(mén)的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療保障信用與其他社會(huì)信用聯(lián)動(dòng)管理。
第二章 ?信用信息采集
??第八條? 市州醫(yī)療保障局要建立各類(lèi)信用主體醫(yī)療保障信用檔案，機(jī)構(gòu)類(lèi)信用檔案以統(tǒng)一社會(huì)信用代碼作為標(biāo)識(shí)，個(gè)人類(lèi)信用檔案以身份證號(hào)碼、出入境證件號(hào)碼等作為標(biāo)識(shí)。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息、失信信息、信用異議和修復(fù)信息構(gòu)成。
??第九條? 機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體基礎(chǔ)信息包括單位性質(zhì)、名稱(chēng)、法定代表人和統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等；個(gè)人類(lèi)信用主體基礎(chǔ)信息包括姓名和居民身份證號(hào)碼、出入境證件號(hào)碼、執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息等。
??第十條? 守信信息包括縣級(jí)以上人民政府及其部門(mén)、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的與誠(chéng)信相關(guān)的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)等信息；主動(dòng)守信承諾信息；信用主體在醫(yī)保日常活動(dòng)中的履約信息；法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他守信信息。
??第十一條? 一般失信信息是指信用主體因《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十六條、第三十八條、第三十九條、第四十一條第一款、第四十六條規(guī)定情形或者其他失信風(fēng)險(xiǎn)行為產(chǎn)生的信息，有效期1年。
??第十二條? 嚴(yán)重失信信息是指信用主體因《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十七條、第四十條、第四十一條第二款規(guī)定情形或者其他嚴(yán)重違法違規(guī)行為產(chǎn)生的信息，有效期3年。
??第十三條? 醫(yī)療保障信用信息通過(guò)以下途徑采集：
??(一)信用主體按照醫(yī)保信用體系建設(shè)的要求提供；
??(二)醫(yī)療保障部門(mén)通過(guò)智能審核、智能監(jiān)控、日常監(jiān)管、專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)等方式認(rèn)定的違法違規(guī)信息和行政處罰信息；
??(三)醫(yī)療保障部門(mén)從公共信用信息平臺(tái)、國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)等平臺(tái)數(shù)據(jù)共享；
??(四)其他符合規(guī)定的采集途徑。
??第十四條? 信用主體應(yīng)當(dāng)積極配合向醫(yī)療保障行政部門(mén)提供相關(guān)的信用信息，信用主體對(duì)其提供信息的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得隱匿、虛構(gòu)、篡改。
第三章? 信用信息評(píng)價(jià)與公開(kāi)
??第十五條? 市州醫(yī)療保障局按照行政區(qū)域劃分負(fù)責(zé)信用主體的醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)工作，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本暫行辦法制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，明確信用指標(biāo)體系、信用評(píng)價(jià)方式，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，報(bào)省醫(yī)療保障局備案。
??第十六條 ?市州醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)療保障行政部門(mén)采集的信用信息對(duì)信用主體進(jìn)行信用評(píng)價(jià)，建立醫(yī)療保障信用管理正面清單、負(fù)面清單。
??市州醫(yī)療保障局將受到縣級(jí)以上黨委政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)及以上醫(yī)療保障部門(mén)表彰、獎(jiǎng)勵(lì)；在本行業(yè)內(nèi)具有示范帶動(dòng)作用，對(duì)醫(yī)療保障誠(chéng)信建設(shè)有積極推動(dòng)作用的信用主體以及信用良好的機(jī)構(gòu)和個(gè)體名單列入正面清單。市州醫(yī)療保障局將年度內(nèi)有嚴(yán)重失信信息的機(jī)構(gòu)和個(gè)體名單列入負(fù)面清單。
??第十七條 信用主體的醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)結(jié)果由市州醫(yī)療保障局統(tǒng)一發(fā)布，為信用主體提供實(shí)時(shí)查詢(xún)服務(wù)，并接受社會(huì)監(jiān)督。
第四章 ?信用異議與修復(fù)
??第十八條? 信用主體認(rèn)為其醫(yī)療保障信用信息的內(nèi)容存在錯(cuò)誤、遺漏，或者信息采集、歸集、披露、使用過(guò)程中存在侵犯其合法權(quán)益的，可以向醫(yī)療保障信用信息提供單位或者醫(yī)療保障信用信息工作主管部門(mén)提出異議申請(qǐng)。
??醫(yī)療保障信用信息提供單位或者醫(yī)療保障信用信息工作主管部門(mén)收到異議申請(qǐng)后，屬于本單位處理范圍的，應(yīng)當(dāng)自收到異議申請(qǐng)之日起三個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核并處理；需要其他單位協(xié)助核查信息的，應(yīng)當(dāng)自收到異議申請(qǐng)之日起五個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核查并處理。處理結(jié)果應(yīng)當(dāng)書(shū)面通知異議申請(qǐng)人。
??異議申請(qǐng)?zhí)幚砥陂g，應(yīng)當(dāng)對(duì)異議信息進(jìn)行標(biāo)注。
??第十九條? 信用主體同時(shí)符合下列條件的，可以向作出信用評(píng)價(jià)的醫(yī)療保障行政部門(mén)提出信用修復(fù)申請(qǐng)：
??(一)失信信用主體自失信信息被相關(guān)部門(mén)確認(rèn)之日起滿(mǎn)6個(gè)月的；
??(二)信用主體已對(duì)失信行為進(jìn)行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定履行完畢法定責(zé)任或者約定義務(wù)，失信行為的不良影響已基本消除；
??(三)失信的信用主體在公開(kāi)期間無(wú)新增不良信用記錄；
??法律、法規(guī)、規(guī)章等另有規(guī)定的從其規(guī)定。
??第二十條? 失信的信用主體提出信用修復(fù)申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)提供：信用修復(fù)申請(qǐng)表；違法違規(guī)行為糾正、整改情況的材料；積極提升自身信用水平措施的佐證材料。
??第二十一條? 作出失信認(rèn)定的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在受理信用修復(fù)申請(qǐng)后 10 個(gè)工作日內(nèi)作出處理意見(jiàn)。對(duì)于符合信用修復(fù)條件的，予以信用修復(fù)，并在官方網(wǎng)站進(jìn)行公示，公示期5 個(gè)工作日，期滿(mǎn)無(wú)異議的，按程序進(jìn)行信用修復(fù)，并書(shū)面告知信用主體。不符合信用修復(fù)條件的，不予修復(fù)，并書(shū)面告知。
??信用修復(fù)申請(qǐng)生效的，信用評(píng)價(jià)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，但不撤銷(xiāo)失信記錄。
第五章 ?結(jié)果應(yīng)用
??第二十二條? 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)按照守信激勵(lì)、失信懲戒的原則，根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)信用主體實(shí)行分類(lèi)管理，綜合運(yùn)用于醫(yī)?；鹗褂脜⑴c主體的協(xié)議管理、檢查稽核、支付方式等方面管理工作。
??第二十三條? 對(duì)列入醫(yī)療保障信用管理正面清單的信用主體，醫(yī)療保障部門(mén)可給予以下激勵(lì)：
??(一)在各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)官方網(wǎng)站進(jìn)行宣傳；
??(二)對(duì)機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等措施；
??(三)對(duì)個(gè)人類(lèi)信用主體，提供信用就醫(yī)、容缺受理服務(wù)；
??(四)法律、行政法規(guī)和國(guó)家規(guī)定的其他激勵(lì)措施。
??第二十四條? 對(duì)列入醫(yī)療保障信用管理負(fù)面清單的信用主體，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以采取下列措施：
??(一)警示約談，要求限期整改；
??(二)將機(jī)構(gòu)類(lèi)失信信用主體列為重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對(duì)象，增加檢查頻次；增加醫(yī)療保障保證金預(yù)留比例、降低醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度；
??(三)法律、行政法規(guī)和國(guó)家規(guī)定的其他措施。
??第二十五條? 機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體出現(xiàn)危害人身安全、造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響，或者連續(xù)3年被列入醫(yī)療保障信用管理負(fù)面清單的，醫(yī)療保障部門(mén)還可依法依規(guī)采取以下懲戒措施：
??(一)通過(guò)信用湖南、醫(yī)療保障部門(mén)官方網(wǎng)站向社會(huì)公開(kāi)失信信息，有效期為3年；
??(二)由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；
??(三)在醫(yī)療保障工作中列為重點(diǎn)審查對(duì)象，在行政管理中限制享受行政便利措施；
??(四)依法禁止其法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、投資人等5年內(nèi)從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，且列入失信“黑名單”；
??(五)法律、法規(guī)和國(guó)家規(guī)定的其他懲戒措施。
第六章? 附則
??第二十六條? 在醫(yī)療保障信用信息歸集、采集、公開(kāi)、共享、查詢(xún)和應(yīng)用等過(guò)程中，損害信用主體合法權(quán)益的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
??第二十七條? 本暫行辦法自2022年2月1日起施行，有效期2年。