各有關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)：
??? 根據(jù)《平?jīng)鍪谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入評估辦法（暫行）》（平人社通〔2016〕25號）文件，以下簡稱《評估辦法》，市醫(yī)保中心將聯(lián)合崆峒區(qū)醫(yī)保部門組成評估組，對申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的單位進(jìn)行審核評估。為切實做好此次評估準(zhǔn)入工作，保證評估程序公開透明，結(jié)果公正合理，現(xiàn)就定點醫(yī)藥機構(gòu)評估準(zhǔn)入工作有關(guān)事項通知如下：
??? 一、評估準(zhǔn)入原則
??? （一）方便參保人員就醫(yī)購藥，促進(jìn)公平競爭，將符合條件的各類醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店納入定點范圍；
??? （二）合理布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的作用；
??? （三）完善醫(yī)療保險的內(nèi)審和外控機制，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量。
??? 二、評估流程
??? （一）醫(yī)療機構(gòu)資料復(fù)核階段（11月2日至11月6日）
??? 醫(yī)療機構(gòu)對照準(zhǔn)入基本條件進(jìn)行自評，于11月6日前至市區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦窗口（鴻遠(yuǎn)大廈一樓），對前期報送的申請定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)材料及基本信息進(jìn)行簽字確認(rèn)，如有醫(yī)療機構(gòu)信息變更，需重新提交相關(guān)資料原件，及加蓋單位公章的復(fù)印件，原件在受理時核對無誤后返還。
??? （二）材料審查階段（11月9日至11月13日）
??? 對于符合條件進(jìn)入綜合評估環(huán)節(jié)的醫(yī)藥機構(gòu)，評估組按照《評估辦法》對申報材料進(jìn)行審查，符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)入實地評估，不符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)，將當(dāng)面告知，不再實地評估。
??? （三）實地評估階段（11月16日至11月27日）
??? 材料評估完成后，評估組到醫(yī)藥機構(gòu)開展實地評估，填寫完成《平?jīng)鍪小皟啥ā睓C構(gòu)情況報備表》，根據(jù)佐證材料并結(jié)合實地查看綜合評估的項目，評估組及醫(yī)藥機構(gòu)法定代表人或負(fù)責(zé)人同時在《報備表》上簽字確認(rèn)。
??? 三、評估結(jié)果公示
??? 評估組在綜合評估工作結(jié)束后5個工作日內(nèi)，將各醫(yī)藥機構(gòu)的綜合評估情況在市醫(yī)保局網(wǎng)站進(jìn)行公示（公示期為5天），接受社會各界監(jiān)督。公示期滿，市醫(yī)保中心、區(qū)醫(yī)保部門將與評估合格的醫(yī)藥機構(gòu)分別簽訂醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。
??? 附件：1.申請城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)需提供的各項材料
??? 2.平?jīng)鍪卸c醫(yī)藥機構(gòu)情況報備表
平?jīng)鍪嗅t(yī)療保險中心
2020年11月2日
??? 附件1
??? 一、申請城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)需提供以下各項材料：
??? （一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本和《營業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件，醫(yī)療機構(gòu)法定代表人確認(rèn)文件和身份證的原件及復(fù)印件;
??? （二）執(zhí)業(yè)醫(yī)師代碼名冊；
??? （三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力（包括床位、科室、人員、房屋、設(shè)備等）；
??? （四）衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)的等級評定證明和醫(yī)療機構(gòu)評審合格的證明材料;
??? （五）醫(yī)療保險工作分管領(lǐng)導(dǎo)、專兼職管理人員、計算機維護(hù)人員名單。
??? 二、申請城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的零售藥店,需提供以下各項材料：
??? （一）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》副本原件及復(fù)印件；
??? （二）營業(yè)人員花名冊、《執(zhí)業(yè)藥師證書》及其他專業(yè)技術(shù)證明；?
??? （三）藥品經(jīng)營品種價格清單、經(jīng)營場所營業(yè)面積證明及上一年度業(yè)務(wù)收支情況證明材料。
??? 附件2
平?jīng)鍪卸c醫(yī)藥機構(gòu)情況報備表
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機構(gòu)名稱
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地址
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法定代表人
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電話
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事業(yè)單位法人
登記證或營業(yè)執(zhí)照名稱及編號
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醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證或藥品經(jīng)營許可證名稱及編號
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社保登記證號
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參加社保人數(shù)
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機構(gòu)類別
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所有制形式
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醫(yī)院等級
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主管部門
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醫(yī)療機構(gòu)開業(yè)時間
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收費許可證號
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營業(yè)場所面積
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共計 ????㎡，其中診療場所 ?????㎡，藥品經(jīng)營??????㎡
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從業(yè)人員數(shù)
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共計： ???人，其中：醫(yī)護(hù)人員 ???人，藥品調(diào)劑 ??人，執(zhí)業(yè)藥師 ???人。
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銷售藥品種類
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中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥品…
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銷售藥品數(shù)量
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共計： ???種，其中：中藥飲片 ???種，中成藥 ??種，
化學(xué)藥品 ???種。
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財務(wù)負(fù)責(zé)人
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聯(lián)系電話
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開戶銀行
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對公賬戶名稱
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銀行賬號
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基本醫(yī)療保險
管理部門
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負(fù) 責(zé) 人
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聯(lián)系電話
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專職人數(shù)
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兼職人數(shù)
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衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成
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總?cè)藬?shù)
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高級職稱
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中級職稱
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初級職稱
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醫(yī)生
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護(hù)士
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醫(yī)技
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其它
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合計
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提交的文件資料
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序號
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資料名稱
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核查結(jié)果
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1.申請市級醫(yī)保定點機構(gòu)報告? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??□
2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
3.《藥品經(jīng)營許可證》原件及復(fù)印件? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
4.《事業(yè)單位法人登記證》或《營業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件? ? ??□
5.法定代表人任職文件復(fù)印件? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
6.法定代表人《身份證》復(fù)印件? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
7.《醫(yī)保管理人員花名冊》? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??□
8.《科室負(fù)責(zé)人及執(zhí)業(yè)藥師花名冊》? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
9.“兩定”機構(gòu)申報承諾書? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??□
注：以上資料是復(fù)印件的應(yīng)注明“與原件一致”并逐頁加蓋單位紅色印章。
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報 備 單 位 意 見
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法定代表人簽字： ????????????????????（印 章）
年 ?月 ?日
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市醫(yī)保中心審查科室意見
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經(jīng)審查，該醫(yī)療機構(gòu)（藥店）提交的書面資料齊全，符合申報要求。
????審查人員簽名： ?????????
年 ?月 ?日
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備注
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