??? 醫(yī)療保障基金飛行檢查，是指國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。
??? 過(guò)去我們最熟悉和常見(jiàn)的是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自查自糾和飛行檢查，那么作為國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查的檢查對(duì)象之一，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何自查并做好飛檢準(zhǔn)備？本文給各位醫(yī)保老師作參考。
一、業(yè)務(wù)制度
??? 稽核檢查職能是否全面落實(shí)。是否明確區(qū)分經(jīng)辦稽核與行政監(jiān)管的職能職責(zé)。如：將外部稽核檢查職能與醫(yī)保行政部門監(jiān)管職能整合，稽核檢查處理情況大部分由醫(yī)療保障行政部門作出。
??? 自查依據(jù)：《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)程》/《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)通用規(guī)范》/《**省醫(yī)療保障局關(guān)于提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)能力的實(shí)施意見(jiàn)》等各地有關(guān)經(jīng)辦服務(wù)管理的相關(guān)文件。
二、財(cái)務(wù)制度
??? 1、職工支出戶是否按險(xiǎn)種計(jì)息。職工醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶結(jié)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和其他醫(yī)療保障基金在同一個(gè)賬戶，利息核算不夠精準(zhǔn)，未按險(xiǎn)種分別計(jì)息。
??? 自查依據(jù)：財(cái)政部關(guān)于印發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的通知(財(cái)社〔2017〕144號(hào))第六條 基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶（以下簡(jiǎn)稱財(cái)政專戶），實(shí)行“收支兩條線”管理。基金按照險(xiǎn)種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計(jì)息、?？顚Ｓ??；鹬g不得相互擠占和調(diào)劑，不得違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)，不得用于平衡一般公共預(yù)算。
??? 2、基金預(yù)決算是否及時(shí)上會(huì)研究。基金預(yù)算、決算在公示前有無(wú)審批流程，是否及時(shí)上會(huì)研究。
??? 自查依據(jù)：《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)程》/《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)通用規(guī)范》/《**省醫(yī)療保障局關(guān)于提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)能力的實(shí)施意見(jiàn)》等各地有關(guān)經(jīng)辦服務(wù)管理的相關(guān)文件及“三重一大”事項(xiàng)集體決策制度的相關(guān)通知。
??? 3、職工醫(yī)?；鸶麟U(xiǎn)種是否實(shí)現(xiàn)獨(dú)立核算。如：職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)調(diào)劑使用統(tǒng)籌基金保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)和大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)調(diào)劑使用統(tǒng)籌基金保險(xiǎn)等。
??? 自查依據(jù)：《**年社會(huì)保險(xiǎn)基金決算報(bào)表》、財(cái)政部關(guān)于印發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的通知(財(cái)社〔2017〕144號(hào))第六條 基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶（以下簡(jiǎn)稱財(cái)政專戶），實(shí)行“收支兩條線”管理?；鸢凑针U(xiǎn)種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計(jì)息、?？顚Ｓ??；鹬g不得相互擠占和調(diào)劑，不得違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)，不得用于平衡一般公共預(yù)算。
三、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度
??? 1、工作人員操作權(quán)限設(shè)置是否合理。如：查閱人員分工表及相關(guān)管理制度，醫(yī)保中心主任和副主任存在不相容崗位的系統(tǒng)操作權(quán)限，未實(shí)現(xiàn)崗位之間相互制衡，存在基金使用安全和風(fēng)險(xiǎn)。
??? 自查依據(jù)：《**醫(yī)保中心崗位職責(zé)分工表》、《信息系統(tǒng)各經(jīng)辦崗位權(quán)限調(diào)取表》及《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)程》/《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)通用規(guī)范》/《**省醫(yī)療保障局關(guān)于提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)能力的實(shí)施意見(jiàn)》等各地有關(guān)經(jīng)辦服務(wù)管理的相關(guān)文件。
??? 2、市級(jí)智能審核系統(tǒng)應(yīng)用是否存在安全隱患。如：**市醫(yī)?；鹗褂弥悄軐徍讼到y(tǒng)，發(fā)現(xiàn)同一臺(tái)主機(jī)能夠?qū)崿F(xiàn)智能審核系統(tǒng)與互聯(lián)網(wǎng)自由切換，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)智能審核系統(tǒng)與互聯(lián)網(wǎng)的物理隔離，存在一定的安全隱患。
??? 自查依據(jù)：《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)程》/《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)通用規(guī)范》/《**省醫(yī)療保障局關(guān)于提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)能力的實(shí)施意見(jiàn)》等各地經(jīng)辦服務(wù)管理文件中有關(guān)文件數(shù)據(jù)質(zhì)量管理監(jiān)督條例內(nèi)容。
四、協(xié)議管理
??? 1、新納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公示是否及時(shí)。如：新納入定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)公示。
??? 自查依據(jù)：《**市職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)及醫(yī)保信息變更醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的通知》、人民政府網(wǎng)站政府信息公開(kāi)欄。
??? 2、兩定管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)考核管理是否規(guī)范。如：未對(duì)定點(diǎn)零售藥店年終考核情況進(jìn)行通報(bào)。
??? 自查依據(jù)：**醫(yī)療保障局《關(guān)于開(kāi)展**年度定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保協(xié)議管理綜合評(píng)價(jià)暨年度考核的通知》。
五、基金撥付
??? 1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶金清理是否及時(shí)。如：經(jīng)查看國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)出地發(fā)出《參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表》并劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶資金至轉(zhuǎn)入地，轉(zhuǎn)出地個(gè)人賬戶資金未及時(shí)清零，導(dǎo)致醫(yī)保卡中個(gè)人賬戶金還可以繼續(xù)在轉(zhuǎn)出地使用。
??? 自查依據(jù)：《**省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》、國(guó)家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕43號(hào)）。
??? 2、保健對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц妒欠窈侠?。如：抽查檔案發(fā)現(xiàn)，**等廳級(jí)干部醫(yī)療費(fèi)全部由醫(yī)?；鹬Ц?。
??? 自查依據(jù)：保健對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由醫(yī)保局和衛(wèi)健委按照各自政策分別報(bào)銷。
六、待遇審核及支付
??? 1、門診慢特病病種待遇認(rèn)定辦理是否超時(shí)限。
??? 自查依據(jù)：《關(guān)于開(kāi)展**職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定工作的通知》《關(guān)于印發(fā)**市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單及辦事指南的通知》。
??? 2、門診慢特病病種待遇認(rèn)定是否符合標(biāo)準(zhǔn)。如：**申請(qǐng)慢性阻塞性肺疾病門診慢特病申請(qǐng)材料，肺功能檢查報(bào)告和胸部CT報(bào)告均不符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
??? 自查依據(jù)：《**市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病、特殊病管理實(shí)施辦法》
??? 3、門診慢特病病種待遇認(rèn)定是否準(zhǔn)確。如：血管支架植入術(shù)后與心臟冠脈搭橋術(shù)后病種界限不明。行冠脈支架術(shù)的參保人，存在門診慢特病病種不一致的情況，認(rèn)定為“心臟冠脈搭橋術(shù)后”病種待遇享受期為2年，認(rèn)定為“血管支架植入術(shù)后”病種待遇享受期為長(zhǎng)期。
??? 自查依據(jù)：《**市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病、特殊病管理實(shí)施辦法》
??? 4、門診慢特病病種待遇認(rèn)定材料是否齊全。重點(diǎn)關(guān)注病理報(bào)告、化驗(yàn)單等輔助檢查報(bào)告。
????自查依據(jù)：《**市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病、特殊病管理實(shí)施辦法》
??? 5、醫(yī)療費(fèi)手工（零星）報(bào)銷金額核算方式是否準(zhǔn)確。如：抽查醫(yī)療費(fèi)手工（零星）報(bào)銷檔案發(fā)現(xiàn)，個(gè)別工作人員系統(tǒng)錄入醫(yī)療費(fèi)金額時(shí)，存在未按照發(fā)票金額準(zhǔn)確錄入情況，采用四舍五入到“元”的方式錄入。
??? 自查依據(jù)：《**市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》
??? 6、住院醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷審核是否準(zhǔn)確。如：查看手工報(bào)銷申請(qǐng)材料，**患者住院費(fèi)用清單中應(yīng)納入乙類診療項(xiàng)目報(bào)銷的“三維重建費(fèi)（3D、MPR）”，手工零星報(bào)銷時(shí)納入甲類報(bào)銷。
??? 自查依據(jù)：《**市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄》
??? 7、醫(yī)療費(fèi)手工（零星）報(bào)銷結(jié)算流程是否規(guī)范。如：抽查檔案發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算單**醫(yī)療費(fèi)用初審未簽字。
??? 自查依據(jù)：《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)程》/《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)通用規(guī)范》/《**省醫(yī)療保障局關(guān)于提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)能力的實(shí)施意見(jiàn)》等。
??? 8、門診慢特病異地就醫(yī)報(bào)銷政策審核是否規(guī)范。如：抽查門診慢特病異地就醫(yī)手工報(bào)銷檔案時(shí)發(fā)現(xiàn)，個(gè)別工作人員未按照門診慢特病報(bào)銷政策規(guī)定將不屬于門診慢特病病種相關(guān)的診療費(fèi)用予以扣除，而是在報(bào)銷時(shí)將所有門診發(fā)生的費(fèi)用全部錄入醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。
??? 自查依據(jù)：《**市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病、特殊病管理實(shí)施辦法》
七、其他管理問(wèn)題
??? 1、業(yè)務(wù)檔案、會(huì)計(jì)檔案整理是否規(guī)范。如：門診慢特病等業(yè)務(wù)檔案未及時(shí)按照檔案管理要求裝訂；會(huì)計(jì)憑證與醫(yī)療費(fèi)手工報(bào)銷業(yè)務(wù)檔案混裝；會(huì)計(jì)憑證無(wú)費(fèi)用報(bào)銷匯總單。
??? 自查依據(jù)：《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》《會(huì)計(jì)檔案管理辦法》
??? 2、好差評(píng)（投訴、滿意度）處理歸檔是否規(guī)范。如：查看好差評(píng)（投訴、滿意度）檔案發(fā)現(xiàn)，無(wú)投訴、信訪件處理結(jié)果、滿意度等相關(guān)記錄。