各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 根據(jù)《關(guān)于開展2021年度烏魯木齊地區(qū)協(xié)議管理兩定機(jī)構(gòu)聯(lián)合考核工作的通知》（烏醫(yī)保中心〔2021〕7號(hào)）安排，自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中心、兵團(tuán)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心、烏魯木齊市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中心聯(lián)合對(duì)烏魯木齊統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了2021年度協(xié)議管理考核工作（以下簡稱“聯(lián)合考核”）?，F(xiàn)將聯(lián)合考核情況通報(bào)如下：
一、聯(lián)合考核總體情況
通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查、書面查閱、匯總集采相關(guān)數(shù)據(jù)并結(jié)合日常監(jiān)督檢查，對(duì)558家（其中自治區(qū)本級(jí)、兵團(tuán)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)353家）三方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行、制度建設(shè)、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保信息管理、醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳情況、群眾滿意度等情況進(jìn)行了檢查考核。參加書面考核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有95家，覆蓋烏魯木齊三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和30家醫(yī)?；鸾Y(jié)算量排名靠前的一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從醫(yī)保工作主要成效看，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度不斷完善，責(zé)任落實(shí)到位，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項(xiàng)目使用得當(dāng)，醫(yī)保服務(wù)水平逐漸提升，參保人員滿意度較高。
（一）內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)健全，責(zé)任落實(shí)到位。大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保工作較為重視，能夠遵守醫(yī)療保障服務(wù)管理相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格政策，并組織開展醫(yī)保法規(guī)政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
（二）管理制度完善，政策宣傳到位。大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠結(jié)合實(shí)際，制定切實(shí)可行的管理制度，開展醫(yī)保工作有計(jì)劃、有措施、有分析、有總結(jié)。如新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院、新疆心腦血管病醫(yī)院等機(jī)構(gòu)堅(jiān)持做到“一月一培訓(xùn)，一季一總結(jié)”，變被動(dòng)為主動(dòng)，提高醫(yī)保管理水平，醫(yī)保工作高效、有序、順利開展。在開展醫(yī)保宣傳方面，大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醒目位置設(shè)置了醫(yī)保政策宣傳欄、醫(yī)保結(jié)算工作流程，設(shè)立醫(yī)保結(jié)算窗口，張貼打擊欺詐騙保海報(bào)，公布醫(yī)保投訴咨詢熱線，為參保群眾提供了優(yōu)質(zhì)高效便捷的服務(wù)。
（三）控費(fèi)措施有效，治療規(guī)范合理。大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能定期分析醫(yī)保費(fèi)用支出，采取有力措施，落實(shí)控費(fèi)制度。如新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院通過合理控費(fèi)，做到了次均費(fèi)用下降。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床治療、檢查合理規(guī)范，出院帶藥品種劑量符合規(guī)定。
二、存在的主要問題
（一）診療服務(wù)行為不規(guī)范。一是降低入院指征。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、將可在門診治療的疾病收住入院。二是理療、治療類項(xiàng)目過多。書面審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院開具推拿、按摩、針灸等項(xiàng)目，診斷無依據(jù)，隨意擴(kuò)大治療范圍。三是存在過度檢查。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具檢查項(xiàng)目與病情無關(guān)，存在重復(fù)檢查、過度治療現(xiàn)象，有的醫(yī)院多份病歷檢查項(xiàng)目相似。
（二）收費(fèi)行為不合理。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然存在重復(fù)收費(fèi)、隨意提高住院護(hù)理級(jí)別、亂記床位費(fèi)等現(xiàn)象。書面審核中發(fā)現(xiàn)收費(fèi)結(jié)算清單與病歷醫(yī)囑、手術(shù)記錄等不相符。存在以多收費(fèi)為目的計(jì)費(fèi)現(xiàn)象，如無菌手術(shù)切口以感染類手術(shù)切口收費(fèi)；麻醉監(jiān)測等實(shí)際只有1小時(shí)，但卻按2小時(shí)甚至更多時(shí)間計(jì)費(fèi)；會(huì)診開具中藥處方為5付，按7付收費(fèi)等。
（三）醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量不高，存在住院病歷缺少病程記錄、病程記錄不詳細(xì)、病史描述不清楚、三級(jí)醫(yī)師查房記錄不全、手術(shù)麻醉記錄不完整、住院輔助檢查病程未記錄、無說明，護(hù)理記錄缺項(xiàng)等問題，部分病歷中缺少自費(fèi)同意書，無醫(yī)師簽字。
（四）用藥管理不規(guī)范。門診開具處方不規(guī)范、無依據(jù)，用藥處方與診斷不符，門診特殊病用藥隨意，濫用抗生素；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具慢性病中藥處方的功效主治與慢性病診斷疾病不符。
（五）控費(fèi)措施不得力。沒有將合理控費(fèi)與合理檢查、合理治療、合理用藥做到有效結(jié)合。部分醫(yī)院不重視醫(yī)保均費(fèi)和定額“雙控”工作，未定期開展醫(yī)保費(fèi)用分析，次均住院費(fèi)用明顯高于年初確定的各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)，患者自費(fèi)比例過高，加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
（六）醫(yī)保服務(wù)管理不到位。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度落實(shí)不到位，未按要求懸掛統(tǒng)一的醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)識(shí)牌，未明確負(fù)責(zé)醫(yī)保工作人員；醫(yī)保工作人員對(duì)醫(yī)保政策及其要求掌握不完全，造成參保群眾在醫(yī)院和醫(yī)保部門間多次跑路的情況，甚至存在推諉患者的情況；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保宣傳培訓(xùn)開展次數(shù)較少，內(nèi)部培訓(xùn)流于形式。
三、考核結(jié)果及應(yīng)用
根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告、書面考核、日常違規(guī)臺(tái)賬等情況，經(jīng)考核領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議研究，確定了2021年度烏魯木齊統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理考核成績。經(jīng)評(píng)定，新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院等343家（不含DRG試點(diǎn)機(jī)構(gòu)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核為合格，沙依巴克區(qū)西山東街張立彬門診部（烏魯木齊市沙依巴克區(qū)安順章門診部）等4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核為基本合格，無不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（一）249家考核分?jǐn)?shù)在80分以上（含80分）的合格機(jī)構(gòu)，質(zhì)量保證金全額返還；94家考核分?jǐn)?shù)在79-65分的（含65分）的合格機(jī)構(gòu)，每少1分質(zhì)量保證金返還比例降低1個(gè)百分點(diǎn)；4家65分以下（不含65分）的基本合格機(jī)構(gòu)，質(zhì)量保證金不予返還。
（二）6家DRG試點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另行考核，此次考核成績不應(yīng)用于DRG預(yù)留金返還。
四、工作要求
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理要求，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件和服務(wù)協(xié)議內(nèi)容以及此次考核中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合自身工作實(shí)際，全面深入自查整改，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)水平，努力為參保人員提供更加安全、合理、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，落實(shí)好醫(yī)保管理要求，做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理診療，合理收費(fèi)，逐步適應(yīng)DRG等醫(yī)保支付方式改革的新變化、新要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)師醫(yī)保行為，提高住院病歷、門診慢性病處方管理要求。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組織全體從業(yè)人員開展醫(yī)保政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)做到落實(shí)執(zhí)行醫(yī)保政策不打折扣，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)保管理要求，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障服務(wù)水平。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加大醫(yī)保政策宣傳力度，在醒目位置懸掛統(tǒng)一的“醫(yī)保標(biāo)識(shí)”，放置“醫(yī)療保障投訴箱”，同時(shí)設(shè)置并動(dòng)態(tài)更新“醫(yī)療保障政策宣傳欄”，通過傳統(tǒng)媒體和新媒體多形式多手段強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳工作。
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?新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中心
新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障（自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心）事業(yè)管理中心
2022年2月22日