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【北京】北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心關(guān)于開展“雙隨機(jī)、一公開” 監(jiān)管工作方案
發(fā)布時(shí)間:2021/08/30

為落實(shí)《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈北京市醫(yī)療保障局“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管的實(shí)施方案〉的通知》(京醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕13號(hào))文件要求,現(xiàn)就北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心(以下簡稱“醫(yī)保中心”)開展雙隨機(jī)抽查工作,制定方案如下:?

一、編制隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單

根據(jù)市醫(yī)保局職責(zé)職權(quán)和行政檢查事項(xiàng)制定《北京市醫(yī)療保障執(zhí)法總隊(duì)隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單》,并向社會(huì)公示。結(jié)合工作實(shí)際,以及法律法規(guī)規(guī)章修訂情況,醫(yī)保中心對(duì)《清單》進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整并及時(shí)公示。(附件1)

二、建立檢查對(duì)象名錄庫

醫(yī)保中心根據(jù)我市醫(yī)保待遇審核預(yù)警系統(tǒng)進(jìn)行篩查,建立檢查對(duì)象名錄庫,檢查對(duì)象名錄庫為醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格存疑的單位。

三、建立協(xié)助執(zhí)法名錄庫

遴選會(huì)計(jì)師事務(wù)所,通過政府購買服務(wù)等方式聘請(qǐng)相關(guān)專家參與抽查檢查,提升執(zhí)法檢查的專業(yè)性。

四、確定抽查比例和頻次

根據(jù)我市醫(yī)保待遇審核預(yù)警系統(tǒng)篩查數(shù)據(jù)情況,實(shí)施精準(zhǔn)化監(jiān)管,合理確定抽查比例,調(diào)配執(zhí)法檢查力量。

五、加強(qiáng)信息公開和抽查結(jié)果運(yùn)用

除依法依規(guī)不適合公開的情形外,按照“誰檢查、誰錄入、誰公開”的原則,要在相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將抽查檢查結(jié)果、查處結(jié)果通過市醫(yī)保局官網(wǎng)執(zhí)法公示專欄公布。

六、制定隨機(jī)抽查工作規(guī)則

根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定和醫(yī)保執(zhí)法工作實(shí)際,制定雙隨機(jī)抽查制度規(guī)則,明確抽取方法、檢查流程、公示程序等內(nèi)容,確保抽查工作標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、規(guī)范公正。

七、制定隨機(jī)抽查工作計(jì)劃

隨機(jī)抽查計(jì)劃以自然年為單位,制定全市年度隨機(jī)抽查工作計(jì)劃,并對(duì)外公布。隨機(jī)抽查工作計(jì)劃如有變化應(yīng)及時(shí)調(diào)整并對(duì)外公示。(附件2)

附件:

1.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單(2021年度)

2.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心隨機(jī)抽查工作計(jì)劃表(2021年度)

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心

2021年8月26日


附件1

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單(2021年度)


隨機(jī)抽查事項(xiàng) 檢查對(duì)象 檢查主體 檢查方式 檢查依據(jù)
1 2021年度北京市醫(yī)療保障局對(duì)參保單位醫(yī)療、生育保險(xiǎn)稽核事項(xiàng)抽查 醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格存疑的單位 醫(yī)保中心 現(xiàn)場檢查 《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》、《北京市社會(huì)保險(xiǎn)稽核實(shí)施細(xì)則》(試行)

附件2

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心隨機(jī)抽查工作計(jì)劃表(2021年度)

序號(hào)

抽查計(jì)劃名稱

抽查任務(wù)名稱

抽查類型

抽查事項(xiàng)

抽查依據(jù)

抽查對(duì)象范圍

檢查機(jī)構(gòu)

抽取對(duì)象基數(shù)

抽取比例

抽查檢查對(duì)象數(shù)量

1

2021年度北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心抽查計(jì)劃

2021年度北京市醫(yī)療保障局對(duì)參保單位醫(yī)療、生育保險(xiǎn)稽核事項(xiàng)抽查

定向抽查

對(duì)單位醫(yī)療、生育保險(xiǎn)涉嫌騙取或違規(guī)待遇領(lǐng)取進(jìn)行稽核檢查

《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》、《北京市社會(huì)保險(xiǎn)稽核實(shí)施細(xì)則》(試行)

醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格存疑的單位

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心

醫(yī)保待遇審核預(yù)警系統(tǒng)篩查數(shù)據(jù)

8%

10



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