為落實(shí)《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈北京市醫(yī)療保障局“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管的實(shí)施方案〉的通知》(京醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕13號(hào))文件要求，現(xiàn)就北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡稱“醫(yī)保中心”）開展雙隨機(jī)抽查工作，制定方案如下：?
一、編制隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單
根據(jù)市醫(yī)保局職責(zé)職權(quán)和行政檢查事項(xiàng)制定《北京市醫(yī)療保障執(zhí)法總隊(duì)隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單》，并向社會(huì)公示。結(jié)合工作實(shí)際，以及法律法規(guī)規(guī)章修訂情況，醫(yī)保中心對(duì)《清單》進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整并及時(shí)公示。（附件1）
二、建立檢查對(duì)象名錄庫
醫(yī)保中心根據(jù)我市醫(yī)保待遇審核預(yù)警系統(tǒng)進(jìn)行篩查，建立檢查對(duì)象名錄庫，檢查對(duì)象名錄庫為醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格存疑的單位。
三、建立協(xié)助執(zhí)法名錄庫
遴選會(huì)計(jì)師事務(wù)所，通過政府購買服務(wù)等方式聘請(qǐng)相關(guān)專家參與抽查檢查，提升執(zhí)法檢查的專業(yè)性。
四、確定抽查比例和頻次
根據(jù)我市醫(yī)保待遇審核預(yù)警系統(tǒng)篩查數(shù)據(jù)情況，實(shí)施精準(zhǔn)化監(jiān)管，合理確定抽查比例，調(diào)配執(zhí)法檢查力量。
五、加強(qiáng)信息公開和抽查結(jié)果運(yùn)用
除依法依規(guī)不適合公開的情形外，按照“誰檢查、誰錄入、誰公開”的原則，要在相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將抽查檢查結(jié)果、查處結(jié)果通過市醫(yī)保局官網(wǎng)執(zhí)法公示專欄公布。
六、制定隨機(jī)抽查工作規(guī)則
根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定和醫(yī)保執(zhí)法工作實(shí)際，制定雙隨機(jī)抽查制度規(guī)則，明確抽取方法、檢查流程、公示程序等內(nèi)容，確保抽查工作標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、規(guī)范公正。
七、制定隨機(jī)抽查工作計(jì)劃
隨機(jī)抽查計(jì)劃以自然年為單位，制定全市年度隨機(jī)抽查工作計(jì)劃，并對(duì)外公布。隨機(jī)抽查工作計(jì)劃如有變化應(yīng)及時(shí)調(diào)整并對(duì)外公示。（附件2）
附件：
1.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單（2021年度）
2.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心隨機(jī)抽查工作計(jì)劃表（2021年度）
北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心
2021年8月26日
附件1
北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單（2021年度）
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隨機(jī)抽查事項(xiàng)
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檢查對(duì)象
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檢查主體
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檢查方式
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檢查依據(jù)
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1
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2021年度北京市醫(yī)療保障局對(duì)參保單位醫(yī)療、生育保險(xiǎn)稽核事項(xiàng)抽查
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醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格存疑的單位
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醫(yī)保中心
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現(xiàn)場檢查
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《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》、《北京市社會(huì)保險(xiǎn)稽核實(shí)施細(xì)則》（試行）
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附件2
北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心隨機(jī)抽查工作計(jì)劃表（2021年度）
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序號(hào)
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抽查計(jì)劃名稱
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抽查任務(wù)名稱
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抽查類型
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抽查事項(xiàng)
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抽查依據(jù)
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抽查對(duì)象范圍
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檢查機(jī)構(gòu)
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抽取對(duì)象基數(shù)
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抽取比例
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抽查檢查對(duì)象數(shù)量
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1
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2021年度北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心抽查計(jì)劃
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2021年度北京市醫(yī)療保障局對(duì)參保單位醫(yī)療、生育保險(xiǎn)稽核事項(xiàng)抽查
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定向抽查
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對(duì)單位醫(yī)療、生育保險(xiǎn)涉嫌騙取或違規(guī)待遇領(lǐng)取進(jìn)行稽核檢查
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《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》、《北京市社會(huì)保險(xiǎn)稽核實(shí)施細(xì)則》（試行）
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醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格存疑的單位
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北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心
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醫(yī)保待遇審核預(yù)警系統(tǒng)篩查數(shù)據(jù)
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8%
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10
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