川醫(yī)保規(guī)〔2022〕5號(hào)
各市（州）醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管局：
??? 為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局等四部門關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào)）《國(guó)家醫(yī)療保障局?國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》（醫(yī)保函〔2020〕219號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就完善“兩病”患者門診用藥保障機(jī)制提出以下實(shí)施意見(jiàn)。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩病”患者門診用藥保障為切入點(diǎn)，堅(jiān)持“盡力而為、量力而行”原則，完善“兩病”患者門診用藥保障機(jī)制，減輕“兩病”患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┎⒉扇∷幬镏委煹摹皟刹 被颊摺?
（二）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)?！皟刹 被颊叩恼J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”患者并備案后，即可享受“兩病”門診用藥保障。衛(wèi)生健康管理部門要指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高血壓、糖尿病人群的規(guī)范化管理，醫(yī)療保障部門要及時(shí)將這類人群整體納入保障范圍，不再進(jìn)行“兩病”門診用藥保障資格申請(qǐng)和審核。
（三）用藥范圍?！皟刹 被颊唛T診用藥適用藥品范圍為最新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物、優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種、優(yōu)先選用集中帶量采購(gòu)中選藥品。
（四）保障待遇。各市（州）要根據(jù)基金運(yùn)行情況合理設(shè)定報(bào)銷比例和最高支付限額。原則上“兩病”門診用藥保障不設(shè)起付線，對(duì)“兩病”患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例不低于50％。高血壓年度支付限額不低于200元/人，糖尿病年度支付限額不低于300元/人，同時(shí)患高血壓、糖尿病的最高支付限額合并計(jì)算。
（五）政策銜接。做好與現(xiàn)有門診統(tǒng)籌政策、門診慢特病政策、住院保障政策的銜接。對(duì)已納入門診慢特病保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)執(zhí)行原有政策。避免重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇。進(jìn)一步規(guī)范入院標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。
三、配套措施
（一）完善支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)?；鹨灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn)，按規(guī)定結(jié)算。積極推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)工作，以量換價(jià)、招采合一，對(duì)列入帶量采購(gòu)范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）推行多元支付方式。根據(jù)“兩病”患者就醫(yī)和用藥分布，鼓勵(lì)開(kāi)展按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，有條件的地區(qū)可把“兩病”門診治療用藥納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍。強(qiáng)化監(jiān)督考核，對(duì)醫(yī)?；鹬Ц丁皟刹 遍T診用藥費(fèi)用原則上實(shí)行總額控制。積極探索緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體對(duì)“兩病”門診治療的一體化醫(yī)保管理政策。
（三）確保藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中帶量采購(gòu)中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。病情相對(duì)穩(wěn)定的“兩病”患者，門診用藥可執(zhí)行長(zhǎng)期處方制度，保障患者用藥需求，但要避免重復(fù)開(kāi)藥，防止濫用。
四、優(yōu)化管理服務(wù)
省市要按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一要求，加快建設(shè)數(shù)據(jù)共享交換區(qū)。各市（州）要按照“申辦便捷，結(jié)算及時(shí)”的原則，進(jìn)一步完善并優(yōu)化經(jīng)辦流程，做好醫(yī)保待遇享受人員信息庫(kù)與規(guī)范化管理人員信息庫(kù)對(duì)接共享，實(shí)現(xiàn)“兩病”診斷、認(rèn)定、門診用藥結(jié)算“一站式”完成。鼓勵(lì)將門診慢特病審核認(rèn)定工作下沉到符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行“一站式”受理，相關(guān)信息與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同步，確保參保人員及時(shí)按規(guī)定享受待遇。加大“兩病”藥品集中招標(biāo)采購(gòu)力度，保障“兩病”門診藥品開(kāi)得出、用得上。強(qiáng)化醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)應(yīng)用，借助大數(shù)據(jù)手段，加強(qiáng)事中、事后審核，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全。將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，確保符合規(guī)定的門診用藥費(fèi)用及時(shí)報(bào)銷。加強(qiáng)“兩病”門診用藥保障進(jìn)展情況的統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)掌握群眾待遇享受情況。
五、組織實(shí)施
（一）提高認(rèn)識(shí)，抓好落實(shí)。各市（州）要提高政治站位，充分認(rèn)識(shí)做好“兩病”門診用藥保障工作的重要意義，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和習(xí)近平總書(shū)記有關(guān)“推進(jìn)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變”重要指示精神，切實(shí)增強(qiáng)工作責(zé)任感和緊迫感，加強(qiáng)工作力度，結(jié)合本地實(shí)際情況及時(shí)優(yōu)化調(diào)整本地實(shí)施細(xì)則，著力確?！皟刹 遍T診用藥保障機(jī)制落地落實(shí)。
（二）細(xì)化分工，加強(qiáng)協(xié)同配合。醫(yī)療保障部門要牽頭完善醫(yī)保待遇政策，切實(shí)提高“兩病”患者保障水平，積極會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”門診用藥保障工作。財(cái)政部門要積極參與“兩病”門診用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，負(fù)責(zé)暢通集中帶量采購(gòu)“兩病”藥品入院渠道，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善“兩病”門診用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購(gòu)藥品合理使用，做好“兩病”防治的健康績(jī)效分析評(píng)價(jià)。藥品監(jiān)督管理等部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
（三）加強(qiáng)監(jiān)管，用好管好基金。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，將“兩病”門診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作內(nèi)容。完善智能監(jiān)控規(guī)則，關(guān)注異常數(shù)據(jù)，加強(qiáng)跟蹤檢查。將使用醫(yī)?；鹎闆r納入醫(yī)保信用管理，發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵(lì)和約束作用。加強(qiáng)對(duì)虛假住院、掛床住院等行為的監(jiān)管，引導(dǎo)住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制。
本實(shí)施意見(jiàn)自公布之日起30日后施行，有效期5年。
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2022年4月20日