各縣及柳江區(qū)醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，全市各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為全面配合醫(yī)療保障基金監(jiān)管全覆蓋現(xiàn)場檢查工作的開展，確保《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的貫徹落實，進(jìn)一步提升基金監(jiān)管效能，我局決定通過數(shù)據(jù)分析，篩查疑似病例進(jìn)行集中審核，結(jié)合現(xiàn)場檢查的方式，開展全覆蓋檢查病例審核工作，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
??? 一、檢查對象
??? 全市所有開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
??? 二、檢查重點
??? 按照自治區(qū)醫(yī)保局工作部署，結(jié)合柳州市DRG付費相關(guān)監(jiān)管要求，聚焦檢查檢驗、康復(fù)理療、精神疾病等重點領(lǐng)域，重點檢查以下內(nèi)容：
??? （一）被審計或有舉報投訴線索的定點醫(yī)療機構(gòu)；
??? （二）檢查有無誘導(dǎo)住院、掛床住院、不合理住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、不合理診療，重復(fù)收費、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換項目收費，偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超醫(yī)保支付范圍結(jié)算以及其他常見違規(guī)行為；
??? （三）檢查定點醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)村低收入人口的診療行為和醫(yī)保消費數(shù)據(jù)，確保農(nóng)村低收入人口使用醫(yī)保目錄內(nèi)費用占總費用的90%以上，并對自費占比明顯過高、實際報銷比例明顯過低的特殊案例進(jìn)行重點審核；
??? （四）檢查病案首頁填報上傳信息與原始病案的一致性，有無“高套點數(shù)”“篡改編碼”“分解住院”“低標(biāo)準(zhǔn)住院”等違規(guī)情況；
??? （五）檢查血透、骨科、心內(nèi)科等高值耗材使用過程中有無違規(guī)行為；
??? （六）抽取特殊付費病例，結(jié)合柳州市付費政策進(jìn)行檢查；
??? （七）其他需要重點審核的內(nèi)容。
??? 三、檢查安排
??? （一）檢查方式
??? 全市各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)。采取抽檢病例集中審核與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式，由市醫(yī)保中心組織醫(yī)療專家和醫(yī)?；鸨O(jiān)管專家開展檢查。根據(jù)病例集中審核結(jié)果，形成規(guī)則，按定點醫(yī)療機構(gòu)分別撰寫檢查報告，與檢查組現(xiàn)場檢查報告合為該定點醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋檢查報告。
??? （二）病例篩選
??? 檢查組根據(jù)數(shù)據(jù)分析情況選取各定點醫(yī)療機構(gòu)待檢病例，原則上要求抽檢病例數(shù)量：三級醫(yī)院不少于60份，二級醫(yī)院不少于30份，一級醫(yī)院不少于10份。
??? （三）病例準(zhǔn)備
??? 1.全市二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在接到抽檢病例名單3個工作日內(nèi)，按要求（詳見附件）排列整理電子版?zhèn)洳椴v資料并發(fā)送至市醫(yī)保中心審核專用郵箱Lzybjck@163.com；如需提交紙質(zhì)病歷復(fù)印件，可送至市醫(yī)保中心稽查科。未按要求報送病歷材料并拒不改正的，或逾期未報送的，視為違規(guī)病例；
??? 2.其他定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在接到抽檢病例名單后，現(xiàn)場檢查進(jìn)場前準(zhǔn)備好病歷資料備查，并應(yīng)保證提供可以查閱病歷資料的辦公場所。如因準(zhǔn)備工作不到位延誤檢查組檢查工作，后果由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。
??? （四）集中審核
??? 計劃8月7日至8月25日開展抽檢病例集中審核工作。具體時間、地點、人員及工作安排等相關(guān)事項另行通知。
??? 四、工作要求
??? （一）病例集中審核發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門在隨后開展的全覆蓋現(xiàn)場檢查中要作為重點來抓細(xì)抓實，一抓到底，務(wù)求實效。
??? （二）參與集中審核的工作人員，應(yīng)秉承“公正、公平、專業(yè)”的精神，認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行病歷審核，發(fā)現(xiàn)問題、記錄問題，并對問題進(jìn)行匯總、分析，形成書面報告。防止?fàn)I私舞弊、走過場的檢查行為發(fā)生。
??? （三）工作中必須保障病例信息安全，嚴(yán)禁將有關(guān)數(shù)據(jù)私自拷貝外傳，防范泄露私人隱私。通過郵箱等公共平臺傳輸數(shù)據(jù)，請做好加密處理。如因此造成不良后果，由當(dāng)事人個人承擔(dān)。
??? （四）各定點醫(yī)療機構(gòu)務(wù)必重視此項工作，及時關(guān)注“柳州市醫(yī)保定點機構(gòu)”釘釘工作群的通知消息，積極配合檢查工作的開展，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行有效整改和反饋。
??? 五、工作保障
??? （一）參與病例審核工作的醫(yī)療保障基金監(jiān)管專家由市醫(yī)保局按《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障評審勞務(wù)費管理暫行辦法的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕56號）規(guī)定支付專家評審費。
??? （二）各縣（區(qū)）醫(yī)保部門業(yè)務(wù)骨干在病例審核工作中的差旅費由市醫(yī)保局承擔(dān)。
??? （聯(lián)系人：吳珍，聯(lián)系電話：2825083）
柳州市醫(yī)療保障局
2023年8月2日
??? 附件
??? 電子版?zhèn)洳椴v排列要求
??? 為提高專家集中審議效率，對醫(yī)院端準(zhǔn)備的電子版?zhèn)洳椴v整理排列順序、標(biāo)識統(tǒng)一要求如下：
??? 1.“電子版?zhèn)洳椴“浮眱?nèi)容分類：依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）第九條中病案裝訂保存部分的分類，共15類（見表1）；同時附上“費用明細(xì)單”。
????2.“電子版?zhèn)洳椴v”整理排列順序：為方便檢查，統(tǒng)一依據(jù)表1的順序整理排列好病歷資料。
表1 病案裝訂保存部分的分類及順序
|
病案序號
|
病案裝訂保存分類（調(diào)整前）
|
|
1
|
住院病案首頁
|
|
2
|
入院記錄
|
|
3
|
病程記錄
|
|
4
|
術(shù)前討論記錄
|
|
5
|
手術(shù)記錄
|
|
6
|
術(shù)后病程記錄
|
|
7
|
出院記錄
|
|
8
|
死亡記錄
|
|
9
|
死亡病例討論記錄
|
|
10
|
會診記錄
|
|
11
|
病理資料
|
|
12
|
輔助檢查 報告單
|
|
13
|
醫(yī)學(xué)影像檢查資料
|
|
14
|
體溫單
|
|
15
|
醫(yī)囑單
|
??? 注：“費用清單”放在最后，標(biāo)記序號為“16”，需按照時間順序排列。
??? 3.排列好的“電子版?zhèn)洳椴v”保存為?PDF格式，添加分類名稱標(biāo)簽。如：
??????????????????????????????????????
??? 4.整份PDF文件的病歷命名格式為：<醫(yī)院名稱>—<病歷：序號>—<患者姓名>—<出院時間>。（注：“序號”應(yīng)與抽檢病歷清單上的序號相對應(yīng)）如：
????????????????????????????????????? ?
??? 5.每家定點醫(yī)療機構(gòu)的備查病歷文件夾以“醫(yī)療機構(gòu)名稱+病歷份數(shù)”命名。如：