新醫(yī)?！?021〕65號
伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，各地、州、市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，各師、市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：
?? 為更好滿足廣大參?；颊吆侠碛盟幮枨?，確保國家醫(yī)保談判藥品順利落地，規(guī)范醫(yī)療保險特殊藥品管理，根據(jù)《國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）《關于執(zhí)行〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〉的通知》（新醫(yī)保〔2021〕16號）和《關于將目錄內(nèi)部分藥品納入“雙通道”使用管理范圍的通知》（新醫(yī)?！?020〕134號）精神，現(xiàn)就有關問題通知如下：
一、特殊藥品保障內(nèi)容
（一）保障對象。凡參加自治區(qū)和兵團城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并正常享受醫(yī)保待遇、經(jīng)診斷需要使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的患者。
（二）特殊藥品管理范圍。特殊藥品包括：國家醫(yī)保談判藥品中用于治療重大疾病、臨床必需、療效確切、價格昂貴、患者急需、替代性不高、治療周期較長的藥品；醫(yī)保藥品目錄內(nèi)適于門診治療使用、用藥人群和用藥指征明確、治療周期較長、療程費用較高，適宜門診或藥店供應的藥品。
（三）特殊藥品確定流程。特殊藥品范圍的確定，由自治區(qū)和兵團醫(yī)保行政部門根據(jù)藥品的適應癥，按照分類管理的原則，在征求醫(yī)療機構意見后確定，并根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整。
（四）保障期限。國家醫(yī)保談判藥品用藥保障期限為該談判藥品的談判協(xié)議期；協(xié)議期滿后相關藥品續(xù)約成功或納入國家醫(yī)保藥品目錄的，繼續(xù)按本通知執(zhí)行；未成功續(xù)約或未納入國家醫(yī)保藥品目錄的，停止其特殊藥品保障用藥政策。
二、特殊藥品支付標準
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)自治區(qū)、兵團有關文件規(guī)定，結合本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸪惺苣芰Υ_定基金支付比例，參?；颊唛T診使用特殊藥品的，乙類藥品個人先自付一定比例后按固定比例結算，原則上特殊藥品醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行統(tǒng)一的支付政策。
（二）屬于治療惡性腫瘤、白血病的特殊藥品，按照自治區(qū)門診放化療和兵團門診大病基本醫(yī)療保險支付比例執(zhí)行。
（三）屬于國家醫(yī)保談判藥品中用于治療其他疾病的特殊藥品，按照自治區(qū)和兵團門診慢性病基本醫(yī)療保險支付比例執(zhí)行，治療兵團門診大病病種的藥品費用按照兵團門診大病基本醫(yī)療保險支付比例執(zhí)行。
（四）未納入特殊藥品管理的其他國家醫(yī)保談判藥品，凡是用于現(xiàn)有門診特殊慢性病治療的，按基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病待遇支付。
（五）特殊藥品不再單設病種支付限額，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)使用特殊藥品產(chǎn)生的費用累計進入當年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，達到職工大病保險起付標準以上的納入大病保險支付范圍。特殊藥品不占定點醫(yī)療機構醫(yī)?？傤~控制額度。
三、特殊藥品服務管理
（一）特殊藥品使用實行定患者、定醫(yī)院、定醫(yī)師“三定”管理?；颊咭虿∏樾枰褂锰厥馑幤窌r，由特殊藥品資質認定醫(yī)院相關專業(yè)科室提出建議，提供臨床診斷依據(jù)，提出治療用藥方案，交本醫(yī)院醫(yī)保辦復核，醫(yī)保辦復核后將結果告知參?；颊卟⒎答伣o科室責任醫(yī)師，同時將符合條件的人員名單登記在冊，并通過自治區(qū)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)平臺（直連或his接口）對患者的定點醫(yī)院、責任醫(yī)師和用藥方案進行備注備案。參?；颊咴谥付ǖ尼t(yī)療機構由指定醫(yī)師備案后，憑備案表和處方使用特殊藥品，方可進行醫(yī)保支付。參?；颊呤褂靡堰M入贈藥流程的特殊藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
（二）門診特殊藥品納入定點醫(yī)療機構、定點零售藥店購藥“雙通道”管理。特殊藥品定點醫(yī)療機構原則上應為二級及以上醫(yī)療機構。要將資質合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理，并且滿足對所售藥品已實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店納入“雙通道”管理，及時主動向社會公開。同時，要根據(jù)適度競爭、有進有出、動態(tài)調整的原則，建立健全“雙通道”定點醫(yī)藥機構退出機制。
鼓勵具備條件的定點醫(yī)藥機構開展預約就診、送藥上門服務。有診療資格的定點醫(yī)療機構應當保障特殊藥品供應。確因藥品供應問題，造成患者無法購藥的，可為參?；颊呒皶r備案并開具合規(guī)的處方（外配），參?；颊甙匆笊暾垈浒负?，憑備案表和定點醫(yī)療機構責任醫(yī)師處方，可在特殊藥品定點零售藥店購買使用特殊藥品。逐步探索對符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務相關費用實現(xiàn)在線醫(yī)保結算。
（三）特殊藥品定點零售藥店為參?；颊吲渌帟r，須核對患者身份，查看患者歷史用藥記錄和備案表，留存定點醫(yī)療機構處方，并做好登記工作，建檔備查。各類注射劑型特殊藥品應在定點醫(yī)療機構和特殊藥品定點零售藥店之間嚴格配送交接，只配送當日用量，并應在開具處方的定點醫(yī)療機構使用，患者全程不應持有注射劑型特殊藥品。特殊藥品定點零售藥店須妥善保存參保人員每次購藥記錄（包括特殊藥品電子識別碼）備查。
（四）定點醫(yī)療機構和特殊藥品定點零售藥店應建立特殊藥品管理制度，遵守談判藥品價格規(guī)定，不得以超過國家醫(yī)保談判約定的支付標準銷售。在嚴格執(zhí)行特殊藥品備案要求的基礎上，設置特殊藥品服務崗位，配備專職人員，明確職責，規(guī)范流程，為每位參?；颊呓€人檔案，完整記錄參?；颊咛厥馑幤肥褂眯畔ⅰ?
（五）定點醫(yī)療機構要嚴格按照“三定”管理要求，加強特殊藥品使用管理和政策宣傳，完善特殊藥品用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，促進合理用藥，確保醫(yī)?；鸷侠碇С?。特殊藥品責任醫(yī)師應嚴格把握藥品用法用量、適應癥和限定支付范圍，對患者用藥情況跟蹤指導，加強安全監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)不良反應及時干預并按規(guī)定上報，確保患者院外用藥安全。對超適應癥和超限制用藥情況，應向患者做好解釋說明，必要時應簽訂超范圍用藥自費知情書。定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門負責特殊藥品的審批備案、對用藥過程中出現(xiàn)超范圍用藥等特殊情況及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構反饋。定點醫(yī)療機構和特殊藥品定點零售藥店應負責保障特殊藥品的供應，醫(yī)療機構不得以醫(yī)?？傤~控制、用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由限制國家談判藥品配備、使用。
（六）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強對特殊藥品使用的定點醫(yī)療機構和特殊藥品零售藥店的日常監(jiān)督管理，加強對藥品配備、使用和醫(yī)保支付情況的統(tǒng)計監(jiān)測，按要求定期上報自治區(qū)和兵團醫(yī)保局，對監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題和違規(guī)行為，按協(xié)議管理相關規(guī)定處理。對不配備或不足量配備，不能滿足患者使用特殊藥品需求的定點醫(yī)療機構，醫(yī)保部門可進行提示、約談、限期整改，同時扣減本年度誠信考核評分。
各級醫(yī)保部門要依托醫(yī)保信息平臺建設，部署處方流轉中心，連通醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，保證電子處方順暢流轉，以處方流轉為核心，落實“三定”管理和“可追溯”等要求，實現(xiàn)患者用藥行為全過程監(jiān)管，并根據(jù)國家醫(yī)保藥品談判和醫(yī)保藥品目錄調整情況，及時進行系統(tǒng)更新維護。
（七）各統(tǒng)籌地區(qū)在有效管控風險的基礎上，穩(wěn)妥推進將“雙通道”特殊藥品納入異地就醫(yī)直接結算范圍。辦理了異地就醫(yī)登記備案的參保人員需門診使用特殊藥品的，符合參保地特殊藥品使用流程規(guī)定的，按特殊藥品政策報銷；因特殊原因未及時辦理審核備案手續(xù)先行使用的患者，符合醫(yī)保限定支付范圍的，按統(tǒng)籌地區(qū)相關規(guī)定審核支付。
四、工作要求
（一）“雙通道”供應保障特殊藥品是落實國家深化醫(yī)療支付方式改革的重要舉措，是健全藥品供應保障機制的重要抓手，各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視特殊藥品用藥保障工作，加強統(tǒng)籌協(xié)調，指導督促本地區(qū)定點醫(yī)藥機構做好有關工作，確保政策措施落地生效。
（二）各統(tǒng)籌地區(qū)要按照加強管理、規(guī)范使用、保障供應、方便群眾以及“公開、公平、公正”的原則，確定特殊藥品定點醫(yī)藥機構的遴選標準和程序，適當擴大定點醫(yī)藥機構范圍。
（三）各統(tǒng)籌地區(qū)要結合醫(yī)保定點協(xié)議管理有關規(guī)定，進一步細化管理措施，完善經(jīng)辦規(guī)程，確保將特殊藥品“三定”管理和“雙通道”服務落實落細，確保參保人員及時享受有關待遇。
（四）各統(tǒng)籌地區(qū)要通過飛行檢查、常規(guī)檢查、智能監(jiān)控等方式，加強對定點醫(yī)療機構、特殊藥品定點零售藥店的監(jiān)督管理，確?；鹬С霭踩?。
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兵團醫(yī)療保障局??兵團衛(wèi)健委??自治區(qū)醫(yī)療保障局? ?自治區(qū)衛(wèi)健委
2021年5月31日