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【泰安】東平縣推進付費支付方式改革助力醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展
發(fā)布時間:2025/03/06

??? 近年來,東平縣堅持以人民健康為中心,以抓基礎(chǔ)、抓擴面、抓運行、抓結(jié)算“四抓”為重點,主動作為、多措并舉,全力推動按病種分值付費支付方式改革平穩(wěn)有序開展,“醫(yī)患?!比焦糙A成效明顯。2024年,東平縣被確定為全市按病種分值付費(DIP)2.0版支付方式改革試點縣。

抓基礎(chǔ),構(gòu)建支付改革全新體系

??? 一是創(chuàng)新運行體系。充分發(fā)揮醫(yī)保政策導向作用,通過夯實基礎(chǔ)管理、加強運行監(jiān)測、規(guī)范費用清算及強化全流程監(jiān)管,形成管用高效的醫(yī)保支付管理體系,系統(tǒng)構(gòu)建“四位一體”的改革路徑,全面推進醫(yī)保支付機制創(chuàng)新。二是組建工作專班。成立DIP運營工作專班,組建DIP評議人員專家?guī)?,每季度開展協(xié)商評議,針對特殊病例進行深入探討與專業(yè)評議。同時,在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立三級管理體系工作專班,聚焦病種成本核算控制與質(zhì)效提升,實現(xiàn)醫(yī)保費用高效集約使用。三是健全監(jiān)管機制。明確醫(yī)保基金支付方式、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理等方面的具體要求,深入解析并精準把握相關(guān)政策,建立健全醫(yī)?;鸨O(jiān)管機制,加強對醫(yī)療機構(gòu)診療行為的監(jiān)督檢查,嚴厲打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為。推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革,促進醫(yī)療機構(gòu)診療行為規(guī)范化、費用控制合理化,保障醫(yī)?;鸢踩咝褂谩?

??? 抓擴面,激活基層診療內(nèi)生動力

??? 一方面,培訓全覆蓋。制定全年培訓計劃,采取請進來、走出去等方式,依托“線上+線下”兩個平臺,圍繞DIP政策、結(jié)算清單質(zhì)控管理等方面,定期開展培訓。2024年,共組織線上培訓4次,邀請市DIP專班專家開展線下專題培訓2次,召開DIP運行分析專題會4次,全面提升醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)能力。另一方面,病種全覆蓋。通過DIP改革,設(shè)置200個基層病種,實行同城同病同價機制,推動全縣15家基層衛(wèi)生院收治的DIP核心病種(如高血壓、糖尿?。┱急冗_40%以上,抑制大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”,促進分級診療落地。2024年,全縣醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用5390.89元,低于全市平均水平,比上年降低770.58元,降幅12.5%;患者醫(yī)療費用的個人負擔比例從32.71%下降到30.64%,例均個人自付金額減少112.6元,平均住院日縮短0.8天,實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)“增效受益”,有效減輕了群眾就醫(yī)負擔,提升群眾就醫(yī)服務(wù)可及性。

??? 抓運行,打造智慧監(jiān)管閉環(huán)模式

??? 一是月度分析促規(guī)范。實施月度分析制度,每月對各定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次、次均住院費用、個人負擔占比、月度支付率、藥耗占比等各項DIP運行指標進行實時監(jiān)測分析,推動問題及時解決。同時,構(gòu)建醫(yī)保數(shù)據(jù)定向公開、“亮曬家底”機制,堅持縣市區(qū)橫向?qū)Ρ扰c縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)縱向?qū)Ρ认嘟Y(jié)合,為醫(yī)療機構(gòu)提供清晰、透明的指導方向。二是常態(tài)評議優(yōu)服務(wù)。建立DIP專家評議工作常態(tài)化機制,定期組織開展特病單議工作,確保分值的合理性和公平性,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效,促進醫(yī)療和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展。同時,制定DIP付費評價辦法,通過日常監(jiān)測與年終評價相結(jié)合的方式,對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、診療行為、費用控制、任務(wù)完成等情況進行全方位監(jiān)管。三是動態(tài)調(diào)配保運轉(zhuǎn)。按照“以考定分、運行平衡”原則,基于定點醫(yī)療機構(gòu)往年的DIP病種得分與考核情況,通過談判協(xié)商,科學分配2024年度各定點醫(yī)療機構(gòu)的DIP預(yù)算總分值,并根據(jù)實際情況將分值細化至每月,確保醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算控制、優(yōu)化資源、運轉(zhuǎn)無憂。

??? 抓結(jié)算,實現(xiàn)三方共贏長效格局

??? 一是支付革新、基金增效。對協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu),實施年度分值總量控制與工作量結(jié)合的管理辦法,按照“預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、基金預(yù)撥付、月度預(yù)結(jié)算、年度清算”的支付方式,提高醫(yī)?;鹗褂眯?。2024年全縣醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌金發(fā)生額4.5億元,與往年相比減少5964萬元。二是優(yōu)化結(jié)構(gòu)、降本提質(zhì)。以“控費降本、提質(zhì)增效”為目標,引導醫(yī)療機構(gòu)主動優(yōu)化診療路徑、控制藥品耗材占比、提升病案質(zhì)量、調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)、提高CMI病例組合指數(shù)。2024年全縣醫(yī)療機構(gòu)藥品和耗材占比分別下降3.17%和1.19%,住院總費用比上年減少9940萬元,降幅12.76%。三是定期通報、提升效率。“面對面、一對一”對醫(yī)保月度支付率偏低或存在重大問題的醫(yī)療機構(gòu)主要負責人、醫(yī)保辦負責人進行約談,通報問題、分析原因、重申政策,共同研究確定解決方案限時整改,督促醫(yī)療機構(gòu)改進管理,實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏新局面。



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