?浦東新區(qū)積極探索醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的實(shí)踐路徑，加強(qiáng)區(qū)內(nèi)醫(yī)保總額預(yù)算管理，協(xié)同推動(dòng)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。2024年改革試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，DIP付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院從24家增加至94家，中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院從3家增加至7家，8家老年護(hù)理收治醫(yī)院納入長期住院按病種分值床日付費(fèi)試點(diǎn)，1-11月整體支付補(bǔ)償率99.15%。
??一、健全工作機(jī)制，筑牢組織保障基石
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??一是成立專項(xiàng)工作小組。成立局醫(yī)?？傤~預(yù)算管理執(zhí)行工作小組，定期研究區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算執(zhí)行情況，制定《進(jìn)一步加強(qiáng)浦東新區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算管理執(zhí)行的工作方案》，明確“數(shù)據(jù)分析機(jī)制”“情況通報(bào)機(jī)制”“監(jiān)督檢查機(jī)制”“培訓(xùn)指導(dǎo)機(jī)制”等四項(xiàng)工作機(jī)制，探索加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)?？傤~預(yù)算管理執(zhí)行的實(shí)踐路徑。
??二是壓實(shí)機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。積極落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，組織開展面向轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管院長及醫(yī)保負(fù)責(zé)人的專項(xiàng)培訓(xùn)，推動(dòng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)縱橫對比分析，針對疑點(diǎn)數(shù)據(jù)加強(qiáng)自查自糾，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員診療行為的規(guī)范化監(jiān)管，合理控制醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)保基金的合理使用。
??三是橫向聯(lián)動(dòng)統(tǒng)籌管理。醫(yī)保、衛(wèi)健部門緊密協(xié)作、會(huì)商研究，及時(shí)通報(bào)總額預(yù)算執(zhí)行情況、監(jiān)督檢查情況，共同規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。綜合考量現(xiàn)場調(diào)研發(fā)現(xiàn)問題和醫(yī)院經(jīng)費(fèi)申請報(bào)告，秉持公立與社會(huì)辦一視同仁原則，統(tǒng)籌兼顧職保與居保兩項(xiàng)預(yù)算平衡，并充分發(fā)揮結(jié)余留用機(jī)制的激勵(lì)作用，制定區(qū)內(nèi)醫(yī)?？傤~預(yù)算年初分配、年中調(diào)整方案。以2024年1-9月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際申報(bào)費(fèi)用預(yù)測，職保、居保二項(xiàng)基本實(shí)現(xiàn)全年機(jī)構(gòu)預(yù)算收支平衡。
??二、強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析，賦能精準(zhǔn)決策支持
??通過客觀數(shù)據(jù)的采集、整理、分析，挖掘醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，及時(shí)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~預(yù)算執(zhí)行情況，為精準(zhǔn)決策提供支持和依據(jù)。
??一是推進(jìn)數(shù)據(jù)模塊建設(shè)。醫(yī)保中心優(yōu)化改造“醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)—總控管理”自建系統(tǒng)，完善預(yù)算執(zhí)行情況表設(shè)計(jì)，按照職工醫(yī)保（門診、住院）、居民醫(yī)保（門診+住院）分類，分別采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控內(nèi)費(fèi)用申報(bào)，以及次均費(fèi)、人均費(fèi)、藥品占比、檢查占比等其他管理參考值，為深入分析提供豐富數(shù)據(jù)資源。
??二是強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析效能。按不同預(yù)算類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型，每月生成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況表，按季度開展預(yù)算執(zhí)行情況分析。通過對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~預(yù)算總體執(zhí)行情況及各類管理參考值同比情況的細(xì)致剖析，提前預(yù)判潛在問題，為及時(shí)調(diào)整管理策略提供有力依據(jù)。
??三是跟進(jìn)國家平臺數(shù)據(jù)。密切跟蹤國家平臺支付方式改革子系統(tǒng)推送的數(shù)據(jù)，對區(qū)內(nèi)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)執(zhí)行率、高低倍率病例入組率、整體支付補(bǔ)償率等核心數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析。結(jié)合市局通報(bào)的2023年DIP付費(fèi)運(yùn)行績效評價(jià)情況，對區(qū)內(nèi)6家重點(diǎn)培育機(jī)構(gòu)進(jìn)行整體畫像，為個(gè)性化管理提供數(shù)據(jù)支撐。
??三、加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提升定點(diǎn)機(jī)構(gòu)落地能力
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??一是開展多元政策培訓(xùn)。充實(shí)青年業(yè)務(wù)力量，提供豐富學(xué)習(xí)實(shí)踐機(jī)會(huì)，加快培育支付改革領(lǐng)域?qū)I(yè)人才，更好適應(yīng)改革任務(wù)。組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與各類培訓(xùn)，300余家次醫(yī)院觀看國家醫(yī)保局針對DRG/DIP2.0版分組方案的直播培訓(xùn)、參加市醫(yī)保局DIP付費(fèi)專題調(diào)度會(huì)等。協(xié)辦本市2.0版DIP分組方案培訓(xùn)，舉辦6場轄區(qū)內(nèi)醫(yī)?？傤~預(yù)算與支付方式改革專題培訓(xùn)、10場醫(yī)?；鸨O(jiān)管警示教育專題培訓(xùn)，并選派業(yè)務(wù)骨干深入醫(yī)院現(xiàn)場指導(dǎo)解讀政策。針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁填寫質(zhì)量問題，邀請專家授課，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理水平。
??二是推動(dòng)市區(qū)聯(lián)動(dòng)指導(dǎo)。多次邀請市級相關(guān)部門深入基層，對區(qū)醫(yī)保局和醫(yī)院開展工作指導(dǎo)。線下實(shí)地走訪北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和正德醫(yī)院，線上選取區(qū)內(nèi)7家不同類型和規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息填報(bào)，深入了解長期住院服務(wù)的結(jié)算方式和結(jié)算清單上傳質(zhì)量控制情況。對浦東新區(qū)人民醫(yī)院、南匯新城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)指導(dǎo)，助力醫(yī)院做好試點(diǎn)啟動(dòng)準(zhǔn)備。
??三是深化機(jī)構(gòu)調(diào)研督導(dǎo)。結(jié)合預(yù)算執(zhí)行和DIP付費(fèi)情況，局主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)22家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對11家機(jī)構(gòu)提示自查分析。篩選居保預(yù)算執(zhí)行超標(biāo)率靠前的50家各類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委召開工作提示會(huì)，從醫(yī)政管理和醫(yī)保管理兩方面督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合理控費(fèi)。開展4批次特病單議審核，評審?fù)ㄟ^1294份病例，駁回15份病例，166份病例存在診療問題、按規(guī)定扣款95.26萬元。組織2批次11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DIP付費(fèi)運(yùn)行調(diào)度自查自糾。