各省轄市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局,濟(jì)源示范區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局，航空港區(qū)組織人事部、教衛(wèi)體局、市場監(jiān)管局,省藥監(jiān)局各監(jiān)管分局：???
??? 現(xiàn)將《河南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
河南省醫(yī)療保障局
河南省衛(wèi)生健康委
河南省藥品監(jiān)管局
2025年2月26日
河南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員
醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）
第一章?總?則
??? 第一條?為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付行為，加強(qiáng)醫(yī)保支付資格管理，促進(jìn)醫(yī)療保障基金依法依規(guī)使用，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》（以下簡稱《醫(yī)師法》）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）等法律法規(guī)，以及《國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號），結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
??? 第二條?本實(shí)施細(xì)則適用于醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）對醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員（以下簡稱相關(guān)人員）的醫(yī)保支付資格管理工作。
??? 相關(guān)人員主要包括兩類：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；
??? （二）定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人）和相關(guān)人員（包括藥師）。
??? 第三條?堅(jiān)持依法依規(guī)，確保相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有序開展；堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，落實(shí)責(zé)任到人，促進(jìn)醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動，加強(qiáng)部門合作、信息共享，提升管理效能；堅(jiān)持公開透明，接受各方監(jiān)督。
第二章?部門職責(zé)
??? 第四條?省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)并規(guī)范本行政區(qū)域相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。
??? 省級醫(yī)療保障行政部門將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入河南省醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管重要內(nèi)容，及時將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況移送同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門。積極動員行業(yè)協(xié)會等組織力量和醫(yī)保基金社會監(jiān)督員等參與監(jiān)督工作，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進(jìn)形成社會共治格局，確?；鸢踩?。
??? 第五條?按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設(shè)要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊，配置智能審核和監(jiān)控規(guī)則，推動健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具，實(shí)現(xiàn)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格信息省級集中，并向國家醫(yī)療保障局備案。
??? 建立醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同單位不同崗位的權(quán)限內(nèi)容，專崗專權(quán)；對于系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置專人管理，負(fù)責(zé)用戶賬號管理、用戶角色權(quán)限分配和維護(hù)，從用戶權(quán)限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進(jìn)行全過程管理。
??? 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作，落實(shí)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理要求。
??? 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，向其提供相關(guān)人員履行服務(wù)承諾書文本，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時組織相關(guān)人員作出服務(wù)承諾，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)。
??? 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”，全面記錄相關(guān)人員記分情況及遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)情況，建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部管控制度，明確對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分管理、審核結(jié)算等崗位責(zé)任，做好記分管理、信息登記等工作。將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算、信息化建設(shè)以及登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次占比等情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，相關(guān)工作落實(shí)情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，并定期向醫(yī)療保障行政部門報送。
??? 省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作相關(guān)人員服務(wù)承諾書、記分處理通知書等文書。?
??? 第六條?各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對醫(yī)療保障部門移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。
??? 第七條?各級藥品監(jiān)督管理部門（市場監(jiān)督管理部門）落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店藥品（藥械）銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)療保障部門移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。
??? 第八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理、考核，承擔(dān)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)等工作。
??? 加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關(guān)人員登記備案并動態(tài)維護(hù)。建立績效考核機(jī)制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍，合理設(shè)置考核指標(biāo)，并與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，5個工作日內(nèi)組織相關(guān)人員通過簽署服務(wù)承諾書等形式作出服務(wù)承諾；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)新增相關(guān)人員時，需同步簽署服務(wù)承諾書。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時將相關(guān)人員服務(wù)承諾情況報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?；穑兄Z為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴(yán)守誠信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
??? 相關(guān)人員出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照記分規(guī)則對相關(guān)人員記分。
第三章?登記備案
??? 第九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)完整準(zhǔn)確及時為相關(guān)人員登記備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好登記備案相關(guān)工作。
??? 第十條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)窗口，對已作出服務(wù)承諾的相關(guān)人員登記備案，并取得全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼
??? 第十一條?凡經(jīng)備案在多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均應(yīng)為其進(jìn)行登記備案。
??? 第十二條?執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機(jī)構(gòu)發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進(jìn)行登記備案，并累計(jì)記分。
??? 第十三條?登記備案內(nèi)容包括：相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。
??? 第十四條?登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
??? （一）登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)、記費(fèi)服務(wù)等，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
??? （二）登記備案狀態(tài)為暫停的相關(guān)責(zé)任人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外。
??? （三）登記備案狀態(tài)為終止的相關(guān)責(zé)任人員，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算與其相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用，急診、搶救等特殊情形除外。
??? 第十五條?相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。根據(jù)累計(jì)記分結(jié)果，登記備案狀態(tài)對應(yīng)調(diào)整。
??? 第十六條?登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)法律規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好醫(yī)療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保基金費(fèi)用結(jié)算。
??? 第十七條?醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術(shù)人員必須持續(xù)具備行業(yè)主管部門執(zhí)業(yè)資格，否則終止醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算與其相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用。
??? 第十八條?相關(guān)人員與所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)在動態(tài)維護(hù)窗口進(jìn)行信息更新。
??? 第十九條?各級醫(yī)療保障部門不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。
第四章?記分規(guī)則
??? 第二十條?記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點(diǎn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對相關(guān)人員作出記分處理時，應(yīng)核對當(dāng)年累計(jì)記分情況。記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)（部門）跨區(qū)域聯(lián)動、信息共享可查。相關(guān)人員記分在一個自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個自然年度自動清零。
??? 第二十一條?醫(yī)療保障部門在作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，應(yīng)按照《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)或醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議明確的具體違法違規(guī)行為，作出處理的部門在充分聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見的基礎(chǔ)上確定一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者：
??? （一）一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? （二）重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? （三）主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 第二十二條?同一負(fù)面情形，對一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)在記分檔次內(nèi)從低到高同時記分，涉及不同負(fù)面情形的按最高分值記分，僅對同一自然年度的負(fù)面情形累計(jì)記分。對主動交代情況、如實(shí)說明問題、主動挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對強(qiáng)迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。
??? 第二十三條?同一自然年度內(nèi)，對一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者分別記1-3分的負(fù)面情形：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、不予支付、追回違規(guī)費(fèi)用、扣除質(zhì)量保證金、要求支付違約金等協(xié)議處理的；
??? （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施了《條例》第三十九條其中兩項(xiàng)違規(guī)行為，及時改正的；
??? （三）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的；
??? （四）其他應(yīng)記1—3分的情形。
??? 第二十四條?同一自然年度內(nèi)，對一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者分別記4-6分的負(fù)面情形：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、不予支付、追回違規(guī)費(fèi)用、扣除質(zhì)量保證金、要求支付違約金等協(xié)議處理累計(jì)2次以上的；
??? （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到行政處罰，造成醫(yī)?；饟p失占檢查處理周期醫(yī)?；鹬Ц额~0.3%（含）-0.5%或責(zé)任金額累計(jì)十萬元以上三十萬元以下，且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康?；
??? （三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施了《條例》第三十九條其中兩項(xiàng)以上違規(guī)行為，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正的；
??? （四）相關(guān)人員對醫(yī)保部門組織的自查自糾敷衍應(yīng)付，對已提供清單的問題不主動自查整改，后被醫(yī)保行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)的；
??? （五）其他應(yīng)記4—6分的情形。
??? 第二十五條?同一自然年度內(nèi)，對一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者分別記7-9分的負(fù)面情形：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、不予支付、追回違規(guī)費(fèi)用、扣除質(zhì)量保證金、要求支付違約金等協(xié)議處理累計(jì)3次以上的；
??? （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到行政處罰，造成醫(yī)?；饟p失占檢查處理周期醫(yī)?；鹬Ц额~0.5%（含）-2.0%或責(zé)任金額累計(jì)三十萬元以上五十萬元以下，且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康?；
??? （三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施了《條例》第三十九條其中三項(xiàng)以上違規(guī)行為或?qū)ν豁?xiàng)實(shí)施累計(jì)兩次以上違規(guī)行為且拒不改正的；
??? （四）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
??? （五）其他應(yīng)記7—9分的情形。
??? 第二十六條?同一自然年度內(nèi)，對一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者分別記10-12分的負(fù)面情形：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、不予支付、追回違規(guī)費(fèi)用、扣除質(zhì)量保證金、要求支付違約金等協(xié)議處理4次以上的；
??? （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到行政處罰兩次、造成醫(yī)保基金損失占檢查處理周期醫(yī)?；鹬Ц额~2.0%（含）以上或責(zé)任金額累計(jì)五十萬元以上的，且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康?；
??? （三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施了《條例》第三十九條其中四項(xiàng)以上違規(guī)行為或?qū)ν豁?xiàng)實(shí)施累計(jì)三次以上違規(guī)行為且拒不改正的；
??? （四）被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的；
??? （五）其他應(yīng)記10—12分的情形。
??? 第二十七條?欺詐騙取醫(yī)?；穑会t(yī)療保障部門依據(jù)《條例》第四十條等法律法規(guī)條款進(jìn)行處理的，對一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，一次記12分。
第五章??異議申請
??? 第二十八條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出記分或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護(hù)結(jié)果前應(yīng)告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擬作出的記分或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護(hù)結(jié)果內(nèi)容及事實(shí)、理由、依據(jù)，并告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法享有的陳述、申辯等權(quán)利。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員可在收到告知后5日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)口頭提出或提供書面材料進(jìn)行陳述和申辯。
??? 逾期未提出的，視為放棄陳述、申辯權(quán)利。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須充分聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員的意見，對其提出陳述和申辯的事實(shí)、理由和證據(jù)進(jìn)行核實(shí)。
??? 按照《河南省醫(yī)療保障重大行政執(zhí)法決定法制審核辦法》《河南省醫(yī)療保障重大行政執(zhí)法決定集體討論辦法》的規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員單次作出10分（含）以上的記分之前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行法制審核；單次作出12分的記分之前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行集體討論。
??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理結(jié)果存在異議的，可在收到處理通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴，申訴材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字確認(rèn)。逾期未提出的，視為放棄申訴權(quán)利。
??? 第二十九條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保行政部門對相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定，作出記分或登記備案狀態(tài)維護(hù)處理的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將移交本級醫(yī)保行政部門處理。
??? 第三十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任并作出記分或登記備案狀態(tài)維護(hù)處理的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對作出的處理結(jié)果進(jìn)行解釋說明。仍有異議的，交由醫(yī)保行政部門協(xié)調(diào)處理。醫(yī)保行政部門對存在爭議的專業(yè)問題，可組織第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定，確保公平公正合理。
??? 第三十一條?申訴情況確認(rèn)后，醫(yī)療保障部門及時將結(jié)果書面告知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員，確需修改處理結(jié)果的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時調(diào)整記分情況。涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時通知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知原因。
??? 申訴核實(shí)工作在收到申訴材料后10個工作日內(nèi)完成。
第六章??資格恢復(fù)
??? 第三十二條?相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請后，根據(jù)實(shí)施細(xì)則對相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，符合規(guī)定的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復(fù)措施。
??? 第三十三條?修復(fù)途徑包括：線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等。
??? （一）各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立完善支付資格記分修復(fù)管理信息平臺，相關(guān)人員通過線上學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)，根據(jù)考試成績減免1-3分。
??? （二）相關(guān)人員可通過積極參與國家、省統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等活動進(jìn)行修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。
??? 修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可縮短暫?；蚪K止時限1個月。一次記滿12分的，不予修復(fù)。
??? 第三十四條?相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿10個工作日前，由相關(guān)人員提出資格恢復(fù)申請，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請后，10個工作日內(nèi)進(jìn)行評估并將結(jié)果告知相關(guān)人員及其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，確保相關(guān)人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，對符合條件人員及時恢復(fù)醫(yī)保支付資格。
??? 第三十五條?通過評估的，恢復(fù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護(hù)為正常。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計(jì)計(jì)算；終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。
??? 第三十六條?未通過評估的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員。對評估結(jié)果存在異議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可向?qū)俚蒯t(yī)保行政部門提出申訴。
??? 第三十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息報送制度，定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。
??? 第三十八條?各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理，年度考核范圍及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信管理體系。對發(fā)現(xiàn)不及時進(jìn)行醫(yī)保支付資格登記備案、動態(tài)維護(hù)，不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書,定期考核不合格、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)療保障部門的，要采取追回違規(guī)費(fèi)用、扣減考核分?jǐn)?shù)等懲處措施。
第七章?結(jié)果應(yīng)用
??? 第三十九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被中止服務(wù)協(xié)議、暫停涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并暫停相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)一并終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格。對違法違規(guī)違約行為不負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其醫(yī)保支付資格。
??? 第四十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)記分情況，應(yīng)對相關(guān)人員采取以下措施：
??? （一）記分累計(jì)達(dá)到3分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒，組織相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn),并記錄；
??? （二）記分累計(jì)達(dá)到4-6分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)；
??? （三）記分累計(jì)達(dá)到7-8分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報，視情況在官方網(wǎng)站、微信平臺向社會公開記分信息；
??? （四）記分累計(jì)達(dá)到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個月；單次記分達(dá)到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個月；
??? （五）記分累計(jì)達(dá)到10分，暫停醫(yī)保支付資格2個月；單次記分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月。
??? （六）記分累計(jì)達(dá)到11分，暫停醫(yī)保支付資格4個月；單次記分達(dá)到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月。
??? （七）記分累計(jì)達(dá)到12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起１年內(nèi)不得再次登記備案。
??? （八）單次記分為12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??? 第四十一條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止人次達(dá)到20％以上50%以下的，視情況給予暫停結(jié)算（撥付）醫(yī)?；鹛幚?。
??? 第四十二條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出協(xié)議處理后5個工作日內(nèi)，或接到醫(yī)保行政部門作出的行政處罰文書后5個工作日內(nèi)，根據(jù)相關(guān)人員記分情況出具處理通知書。
??? 第四十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具處理通知書后，3個工作日內(nèi)送達(dá)相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)需維護(hù)為暫?；蚪K止的，其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)處理通知書完成登記備案狀態(tài)維護(hù)。
??? 第四十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同信息部門完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動功能。
??? 第四十五條?多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、就業(yè)相關(guān)人員，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)、就業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)、就業(yè)地的，暫?；蚪K止期限內(nèi)不予登記備案。
??? 第四十六條?定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其名下其他定點(diǎn)零售藥店登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫?；蚪K止。
??? 第四十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)窗口下載相關(guān)人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù)，開展相關(guān)人員服務(wù)承諾、人員登記備案狀態(tài)維護(hù)等情況核查。
??? 第四十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。實(shí)時將相關(guān)人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購藥等醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉。
??? 第四十九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員管理，對暫停或終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)人員，及時暫停或終止其為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)。相關(guān)人員被暫停或終止醫(yī)保支付資格后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得申報與其相關(guān)的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。
??? 第五十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期核查相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按要求維護(hù)的，責(zé)成該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立即整改到位。拒不整改的，按照協(xié)議處理，并扣減績效考核分?jǐn)?shù)。由于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未及時更新維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)?；饟p失的，由該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)?；饟p失。
??? 第五十一條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報費(fèi)用兩級審核。充分運(yùn)用醫(yī)保信息系統(tǒng)，將相關(guān)人員暫停、終止資格狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，做好醫(yī)保月度預(yù)結(jié)算審核和年度清算審核。
??? 第五十二條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用，涉及被暫停或終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)人員的醫(yī)保費(fèi)用，不予支付或追回相關(guān)費(fèi)用，急診、搶救等特殊情形除外。
第八章??附??則
??? 第五十三條?本細(xì)則解釋權(quán)由河南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。
??? 第五十四條?本細(xì)則自2025年3月1日實(shí)施。