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【赤峰】關(guān)于對(duì)赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院等三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?;饘?zhuān)項(xiàng)檢查情況的通報(bào)
發(fā)布時(shí)間:2021/08/31

各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局,市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心:

??? 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,規(guī)范基金運(yùn)行秩序,打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為,維護(hù)基金安全,根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展2021年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)方案》(赤醫(yī)保辦發(fā)[2021]30號(hào))要求,赤峰市醫(yī)療保障局組成專(zhuān)項(xiàng)檢查組對(duì)克什克騰旗、翁牛特旗、喀喇沁旗管理區(qū)劃內(nèi)14家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?;鸸芾硎褂们闆r進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)市醫(yī)療保障局黨組會(huì)研究決定,現(xiàn)將違規(guī)查處情況通報(bào)如下:

一、克什克騰旗人民醫(yī)院

(一)存在問(wèn)題

本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單135份,對(duì)存在的共性問(wèn)題,調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),違規(guī)情況如下:

1.打包收費(fèi)及虛計(jì)費(fèi)用,醫(yī)保違規(guī)基金241658.88元。

將雙側(cè)髂動(dòng)脈、靜脈彩色多普勒超聲檢查與下肢動(dòng)脈、靜脈血管彩色超聲檢查打包收費(fèi);虛計(jì)中醫(yī)定向透藥治療項(xiàng)目費(fèi)用;無(wú)報(bào)告單收取尿沉渣顯微鏡檢查費(fèi)用;無(wú)醫(yī)囑收取尿有形成份分析費(fèi)用;對(duì)傳染四項(xiàng)檢查陰性的手術(shù)患者加收手術(shù)一般傳染費(fèi)用;肺功能檢查項(xiàng)目與清單收費(fèi)項(xiàng)目不符;將腸系膜上下動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查、腹腔動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查、腹主動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查打包收費(fèi);對(duì)無(wú)壓瘡指征的患者收取壓瘡護(hù)理費(fèi)用;無(wú)報(bào)告單收取康復(fù)評(píng)定費(fèi)用。

2.串換項(xiàng)目收費(fèi),醫(yī)保違規(guī)基金73441.18元。

將肌鈣蛋白測(cè)定、肌紅蛋白測(cè)定、N端-B型鈉尿肽前體測(cè)定熒光法按全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法收費(fèi);將雷火灸貼治療按雷火灸治療項(xiàng)目收費(fèi)。

3.過(guò)度治療,醫(yī)保違規(guī)基金129356.55元。

對(duì)全身麻醉病人術(shù)后蘇醒收取重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)床位費(fèi)。

4.過(guò)度檢查,醫(yī)保違規(guī)基金53599.68元。

五官科對(duì)頻閃喉鏡、耳纖維內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡過(guò)度檢查。

5.耗材溢庫(kù),醫(yī)保違規(guī)基金16970.80元。

一次性預(yù)沖式?jīng)_管注射器溢庫(kù)。

6.在本次檢查抽取的病歷中,18例個(gè)例存在違規(guī)情況,醫(yī)保違規(guī)基金20348.98元。

其中:低標(biāo)準(zhǔn)入院2例;將存在醫(yī)療糾紛患者納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)2例;多收費(fèi)用7例;重復(fù)收費(fèi)1例;分解收費(fèi)1例;過(guò)度檢查2例;無(wú)指征檢查1例;無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)1例;無(wú)報(bào)告單收費(fèi)1例。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

1.追回醫(yī)保違規(guī)基金535376.07元;

2.對(duì)個(gè)例的將存在醫(yī)療糾紛患者納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、多收費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)等按5倍扣款,計(jì)39496.80元;

3.對(duì)個(gè)例的低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解收費(fèi)、過(guò)度檢查、無(wú)指征檢查、無(wú)醫(yī)囑無(wú)報(bào)告單收費(fèi)等按2倍扣款,計(jì)24899.24元;

醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)599772.11元,其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)470509.13元;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)129262.98元。

二、克什克騰旗中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院

(一)存在問(wèn)題

本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單135份,對(duì)存在的共性問(wèn)題,調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),違規(guī)情況如下:

1.虛計(jì)費(fèi)用,醫(yī)保違規(guī)基金205866.05元。

虛計(jì)康復(fù)科面癱患者一級(jí)護(hù)理費(fèi);虛計(jì)耳穴壓丸診療項(xiàng)目費(fèi)用;虛計(jì)面神經(jīng)功能訓(xùn)練治療項(xiàng)目費(fèi)用;虛計(jì)中醫(yī)定向透藥治療項(xiàng)目費(fèi)用。

2.無(wú)指征治療,醫(yī)保違規(guī)基金56347.20元。

無(wú)指征進(jìn)行肌松弛療法治療。

3.串換診療項(xiàng)目收費(fèi),醫(yī)保違規(guī)基金159993.93元。

將肌鈣蛋白測(cè)定、肌紅蛋白測(cè)定、N端-B型鈉尿肽前體測(cè)定、血漿D-二聚體(D-Dimer)測(cè)定熒光法按化學(xué)發(fā)光法收費(fèi)。

4.過(guò)度治療,醫(yī)保違規(guī)基金84520.80元。

康復(fù)科過(guò)度使用神經(jīng)肌肉電刺激治療、穴位貼敷治療、熱蠟療法三項(xiàng)療法。

5.在本次檢查抽取的病歷中,3例個(gè)例存在違規(guī)情況,醫(yī)保違規(guī)基金8137.62元。

其中:低標(biāo)準(zhǔn)入院2例;分解收費(fèi)1例。

6.藥品溢庫(kù),醫(yī)保違規(guī)基金2309.70元。

甘草(甘草片)溢庫(kù)。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

1.追回醫(yī)保違規(guī)基金517175.30元;

2.對(duì)個(gè)例的低標(biāo)住院、分解收費(fèi)等按2倍扣款,計(jì)16275.24元;

醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)533450.54元,其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)442015.19元;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)91435.35元。

三、克什克騰旗宇宙地鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

(一)存在問(wèn)題

本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單76份,對(duì)存在的共性問(wèn)題,調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),違規(guī)情況如下:

1.虛計(jì)費(fèi)用,醫(yī)保違規(guī)基金20342.87元。

虛計(jì)院內(nèi)遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)費(fèi)用;無(wú)杵針針具,無(wú)醫(yī)囑、治療計(jì)劃,收取杵針治療費(fèi)用;虛計(jì)普通拔罐治療費(fèi)用。

2.將多通道常規(guī)心電圖床旁檢查按十二通道常規(guī)心電圖床旁檢查收費(fèi),醫(yī)保違規(guī)基金464.10元。

3.串換項(xiàng)目收費(fèi),醫(yī)保違規(guī)基金9815.72元。

將血液肌鈣蛋白Ⅰ(Tnl)熒光法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光發(fā)測(cè)定收費(fèi);將肌紅蛋白(Mb)熒光法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光發(fā)測(cè)定收費(fèi);將N-端B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)熒光法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光發(fā)測(cè)定收費(fèi)。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

追回城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)基金30622.69元。

四、克什克騰旗友好醫(yī)院

(一)存在問(wèn)題

本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單87份,對(duì)存在的共性問(wèn)題,調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),違規(guī)情況如下:

1.超標(biāo)準(zhǔn)收取磁共振成像費(fèi)用,醫(yī)保違規(guī)基金77001.84元。

2.串換項(xiàng)目收費(fèi),醫(yī)保違規(guī)基金210069.31元。

將血漿D-二聚體(D-Dimer)干式熒光儀測(cè)定按全自動(dòng)儀器定量檢測(cè)收費(fèi);將肌鈣蛋白Ⅰ(Tnl)熒光法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光發(fā)測(cè)定收費(fèi);將肌紅蛋白(Mb)熒光法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光發(fā)測(cè)定收費(fèi);將N端-B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)熒光法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光法測(cè)定收費(fèi);將梅毒螺旋體抗體(抗TP)膠體金法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光法收費(fèi);將乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)乳膠法測(cè)定按金標(biāo)法收費(fèi)。

3.虛計(jì)費(fèi)用,醫(yī)保違規(guī)基金47067.90元。

虛計(jì)一次性泵用輸液管費(fèi)用。

4.在本次檢查抽取的病歷中,8例個(gè)例存在違規(guī)情況,醫(yī)保違規(guī)基金2198.89元。

其中:無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)4例;無(wú)化驗(yàn)單收費(fèi)1例;過(guò)度檢查1例;超量用藥1例;低標(biāo)準(zhǔn)入院1例。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

1.追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用336337.94元;

2.對(duì)個(gè)例的無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、無(wú)化驗(yàn)單收費(fèi)、過(guò)度檢查、超量用藥、低標(biāo)準(zhǔn)入院等按2倍扣款,計(jì)4397.78元;

醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)340735.72元,其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)280806.76元;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)59928.96元。

五、克什克騰旗榮濟(jì)堂大藥房一門(mén)店

(一)存在問(wèn)題

1.中藥飲片未錄入進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng);中藥飲片銷(xiāo)售外配處方不規(guī)范。

2.實(shí)際銷(xiāo)售藥品與上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)藥品不符。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

1.追回城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保保險(xiǎn)違規(guī)基金3000.00元;

2.暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格一個(gè)月,起始時(shí)間自通報(bào)下發(fā)之日起。

六、翁牛特旗醫(yī)院

(一)存在問(wèn)題

本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單105份,對(duì)存在的共性問(wèn)題,調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),違規(guī)情況如下:

1.打包收費(fèi),醫(yī)保違規(guī)基金577885.05元。

將肝功能檢測(cè)項(xiàng)目中的血氨測(cè)定和血液IV型膠原蛋白測(cè)定打包收費(fèi)。

2.虛計(jì)費(fèi)用,醫(yī)保違規(guī)基金46062.00元。

無(wú)等速肌力訓(xùn)練項(xiàng)目相關(guān)設(shè)備,收取等速肌力訓(xùn)練項(xiàng)目費(fèi)用。

3.過(guò)度檢查,醫(yī)保違規(guī)基金249308.25元。

對(duì)非胃病患者進(jìn)行胃功能三項(xiàng)檢測(cè);將外周靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注、抗腫瘤化療藥物腸外營(yíng)養(yǎng)調(diào)配治療作為常規(guī)治療;將鎂離子檢測(cè)作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。

4.在本次檢查抽取的病歷中,16例個(gè)例存在違規(guī)情況,醫(yī)保違規(guī)基金15190.64元。

其中:虛計(jì)費(fèi)用4例;缺少高值耗材條形碼4例;多收費(fèi)用3例;過(guò)度檢查1例;低標(biāo)準(zhǔn)入院4例。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

1.追回醫(yī)保違規(guī)基金888445.94元;

2.對(duì)個(gè)例的虛計(jì)費(fèi)用、缺少高值耗材條形碼、多收費(fèi)用等按5倍扣款,計(jì)35572.45元;

3.對(duì)個(gè)例的過(guò)度檢查、低標(biāo)準(zhǔn)入院等按2倍扣款,計(jì)16152.30元;

醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)940170.69元,其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)762546.13元;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)177624.56元。

七、翁牛特旗中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院

(一)存在問(wèn)題

本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單118份,對(duì)存在的共性問(wèn)題,調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),違規(guī)情況如下:

1.過(guò)度檢查,醫(yī)保違規(guī)基金311277.42元。

將骨密度測(cè)定項(xiàng)目作為常規(guī)檢查;將血栓彈力圖試驗(yàn)項(xiàng)目作為常規(guī)檢測(cè)。

2.重復(fù)收費(fèi)情況,醫(yī)保違規(guī)基金44124.30元。

肛腸科重復(fù)收取中藥熏藥治療項(xiàng)目費(fèi)用。

3.在本次檢查抽取的病歷中,13例個(gè)例存在違規(guī)情況,醫(yī)保違規(guī)基金9818.22元。

其中:多收費(fèi)用1例;虛計(jì)費(fèi)用3例;重復(fù)收費(fèi)1例;無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)4例;過(guò)度檢查2例;低標(biāo)準(zhǔn)入院2例。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

1.追回醫(yī)保違規(guī)基金365219.94元;

2.對(duì)個(gè)例的多收費(fèi)用、虛計(jì)費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)等按5倍扣款,計(jì)20363.20元;

3.對(duì)個(gè)例的過(guò)度檢查、低標(biāo)準(zhǔn)入院等按2倍扣款,計(jì)11491.16元;

醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)397074.30元,其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)323655.42元;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)73418.88元。

八、翁牛特旗婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心

(一)存在問(wèn)題

本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單60份,對(duì)存在的共性問(wèn)題,調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),違規(guī)情況如下:

1.重復(fù)收費(fèi),醫(yī)保違規(guī)基金83053.76元。

重復(fù)收取有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)費(fèi)用;重復(fù)收取椎管內(nèi)置管術(shù)項(xiàng)目費(fèi)用。

2.串換項(xiàng)目收費(fèi),醫(yī)保違規(guī)基金34567.29元。

將大換藥按特大換藥收費(fèi);將二人間按單人間(帶衛(wèi)生間)收費(fèi);將醫(yī)保目錄外的普通乳腺治療儀器收費(fèi)項(xiàng)目按子午流注開(kāi)穴法項(xiàng)目收費(fèi)。

3.過(guò)度檢查,醫(yī)保違規(guī)基金21800.21元。

兒科呼吸道疾病患者過(guò)度進(jìn)行血脂、血糖檢查;將骨密度測(cè)定作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

4.虛計(jì)費(fèi)用,醫(yī)保違規(guī)基金2206.26元。

虛計(jì)肢體加壓治療項(xiàng)目費(fèi)用。

5.在本次檢查抽取的病歷中,5例個(gè)例存在違規(guī)情況,醫(yī)保違規(guī)基金10288.84元。

其中:無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)1例;無(wú)報(bào)告單收費(fèi)1例;串換項(xiàng)目收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)1例;缺少耗材條形碼2例。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

1.追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用151916.36元;

2.對(duì)個(gè)例的缺少耗材條形碼按5倍扣款,計(jì)30375.00元;

3.對(duì)個(gè)例的無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、無(wú)報(bào)告單收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑且串換項(xiàng)目收費(fèi)等按2倍扣款,計(jì)8427.68元;

醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)190719.04元,其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)179924.12元;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)10794.92元。

九、翁牛特旗健陽(yáng)醫(yī)藥有限責(zé)任公司

(一)存在問(wèn)題

中藥飲片生芪、醋北柴胡溢庫(kù)。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》,處理意見(jiàn)如下:

追回城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保保險(xiǎn)違規(guī)基金930.86元。

十、喀喇沁旗醫(yī)院

(一)存在問(wèn)題

本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單137份,對(duì)存在的共性問(wèn)題,調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),違規(guī)情況如下:

1.串換項(xiàng)目收費(fèi),醫(yī)保違規(guī)基金共15057.80元。

將小換藥項(xiàng)目按大換藥項(xiàng)目收費(fèi);將不符合重癥監(jiān)護(hù)病房條件的單人間搶救室按重癥監(jiān)護(hù)病房床位收費(fèi)。

2.多收費(fèi),醫(yī)保違規(guī)基金94236.8元。

多收取數(shù)字化DR胸部X線攝影增加體位加收項(xiàng)目費(fèi)用。

3.打包收費(fèi)及過(guò)度檢查,醫(yī)保違規(guī)基金259894.70元。

將腺苷脫氨酶測(cè)定檢驗(yàn)與常規(guī)肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目打包收費(fèi);將ABO血型鑒定(正、反定型)項(xiàng)目檢測(cè)作為常規(guī)檢測(cè);將β2微球蛋白(β2-MG)測(cè)定作為常規(guī)檢測(cè)。

4.虛計(jì)費(fèi)用,醫(yī)保違規(guī)基金38404.75元。

對(duì)骨折患者虛計(jì)小關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練治療費(fèi)用;對(duì)婦產(chǎn)科及婦科住院患者虛計(jì)引流管護(hù)理費(fèi)用。

5.在本次檢查抽取的病歷中,6例個(gè)例存在違規(guī)情況,醫(yī)保違規(guī)基金4007.63元。

其中:多收費(fèi)用1例;無(wú)指征用藥1例;無(wú)指征檢查2例;超量用藥1例;低標(biāo)準(zhǔn)入院2例。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

1.追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用411601.68元;

2.對(duì)個(gè)例的多收費(fèi)用按5倍扣款,計(jì)2475.00元;

3.對(duì)個(gè)例的無(wú)指征用藥、無(wú)指征檢查、超量用藥、低標(biāo)準(zhǔn)入院等按2倍,計(jì)7025.26元;

醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)421101.94元,其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)327654.69元;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)93447.25元。

十一、喀喇沁旗中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院

(一)存在問(wèn)題

本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單90份,對(duì)存在的共性問(wèn)題,調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),違規(guī)情況如下:

1.過(guò)度用藥,醫(yī)保違規(guī)基金24944.63元。

過(guò)度使用輔助用藥薄芝糖肽注射液。

2.虛計(jì)費(fèi)用,醫(yī)保違規(guī)基金44572.50元。

虛計(jì)經(jīng)絡(luò)穴位診斷項(xiàng)目費(fèi)用;虛計(jì)耳穴診斷項(xiàng)目費(fèi)用。

3.串換項(xiàng)目收費(fèi),醫(yī)保違規(guī)基金7731.00元。

將超聲中頻治療儀治療項(xiàng)目按區(qū)域超聲熱療項(xiàng)目收費(fèi)。

4.在本次檢查抽取的病歷中,3例個(gè)例存在違規(guī)情況,醫(yī)保違規(guī)基金1108.07元。

其中:過(guò)度用藥1例;無(wú)指征用藥2例。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

1.追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用78356.20元;

2.對(duì)個(gè)例的過(guò)度用藥、無(wú)指征用藥按2倍扣款,計(jì)2216.14元;

醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)80572.34元,其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)50878.51元;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)29693.83元。

十二、喀喇沁旗牛家營(yíng)子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

(一)存在問(wèn)題

本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單60份,在本次檢查抽取的病歷中,3例個(gè)例存在違規(guī)情況,均為無(wú)指征用藥,醫(yī)保違規(guī)基金480.59。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

追回城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)基金480.59元,并按2倍扣款計(jì)961.18元,合計(jì)醫(yī)保違規(guī)基金1441.77元。

十三、喀喇沁旗錦山平安醫(yī)院

(一)存在問(wèn)題

本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單68份,對(duì)存在的共性問(wèn)題,調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),違規(guī)情況如下:

1.過(guò)度用藥,醫(yī)保違規(guī)基金427997.66元。

過(guò)度使用輔助用藥谷紅注射液;過(guò)度使用輔助用藥薄芝糖肽注射液;過(guò)度使用口服胃康靈膠囊。

2.多收費(fèi)用,醫(yī)保違規(guī)基金35124.98元。

多收靜脈輸液費(fèi)用;多收天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)測(cè)定費(fèi)用。

3.過(guò)度檢查,醫(yī)保違規(guī)基金23308.02元。

過(guò)度檢查肝炎分型。

4.串換項(xiàng)目收費(fèi),醫(yī)保違規(guī)基金170782.43元。

將三人間床位費(fèi)按二人間床位費(fèi)(帶衛(wèi)生間)收費(fèi);將醫(yī)保目錄外臭氧灌腸治療按保留灌腸治療項(xiàng)目收費(fèi)。

5.在本次檢查抽取的病歷中,2例個(gè)例存在違規(guī)情況,醫(yī)保違規(guī)基金654.07元。

其中:多收費(fèi)用2例。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

1.追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用657867.16元;

2.對(duì)個(gè)例的多收費(fèi)用按5倍扣款,計(jì)3270.35元;

醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)661137.51元,其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)560961.51元;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)100176.00元。

十四、喀喇沁旗世康大藥房

(一)存在問(wèn)題

黃芪、牡丹皮、甘草、五味子、百部溢庫(kù)。

(二)處理意見(jiàn)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》,對(duì)違規(guī)情況處理如下:

追回城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保保險(xiǎn)違規(guī)基金319.4元。

十五、工作要求

(一)上繳違規(guī)款

以上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自本通報(bào)下發(fā)15日內(nèi),將違規(guī)醫(yī)?;鸺翱劭畎椿踞t(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種上繳至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相應(yīng)險(xiǎn)種基金支出戶,并將銀行回單上報(bào)市醫(yī)保局。

(二)限期整改

各旗縣區(qū)醫(yī)保局和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)本次檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題要認(rèn)真分析原因,立即整改,30日內(nèi)將整改落實(shí)情況報(bào)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局。同時(shí)對(duì)不合理用藥、診療、收費(fèi)等行為開(kāi)展自查自糾,堅(jiān)決杜絕各類(lèi)醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題。

(三)通報(bào)、約談并曝光

針對(duì)以上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)問(wèn)題,在全市范圍內(nèi)通報(bào)并在媒體曝光。二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由市醫(yī)保局對(duì)其進(jìn)行約談,二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)行約談。

(四)提高政治站位,增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)

全市醫(yī)保系統(tǒng)和各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以此次檢查為契機(jī),對(duì)醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題全面總結(jié)、剖析原因、找準(zhǔn)癥結(jié),實(shí)現(xiàn)源頭防范。嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出,加強(qiáng)藥品、耗材的管理和監(jiān)測(cè),嚴(yán)格界定醫(yī)保支付范圍。明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)財(cái)務(wù)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)信息化建設(shè)要求,把醫(yī)保日常管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)控體系。

(五)加強(qiáng)管理,切實(shí)規(guī)范服務(wù)行為

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理,強(qiáng)化內(nèi)控制度建設(shè),加大醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)力度,提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉度。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保三個(gè)目錄,確保醫(yī)療服務(wù)行為合理規(guī)范,維護(hù)參保群眾合法權(quán)益,確保醫(yī)?;鸢踩\(yùn)行。

?

赤峰市醫(yī)療保障局

2021年8月26日?


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