各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心：
??? 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范基金運(yùn)行秩序，打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，維護(hù)基金安全，根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展2021年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)方案》（赤醫(yī)保辦發(fā)[2021]30號(hào)）要求，赤峰市醫(yī)療保障局組成專(zhuān)項(xiàng)檢查組對(duì)克什克騰旗、翁牛特旗、喀喇沁旗管理區(qū)劃內(nèi)14家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)市醫(yī)療保障局黨組會(huì)研究決定，現(xiàn)將違規(guī)查處情況通報(bào)如下：
一、克什克騰旗人民醫(yī)院
（一）存在問(wèn)題
本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單135份，對(duì)存在的共性問(wèn)題，調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，違規(guī)情況如下：
1.打包收費(fèi)及虛計(jì)費(fèi)用，醫(yī)保違規(guī)基金241658.88元。
將雙側(cè)髂動(dòng)脈、靜脈彩色多普勒超聲檢查與下肢動(dòng)脈、靜脈血管彩色超聲檢查打包收費(fèi)；虛計(jì)中醫(yī)定向透藥治療項(xiàng)目費(fèi)用；無(wú)報(bào)告單收取尿沉渣顯微鏡檢查費(fèi)用；無(wú)醫(yī)囑收取尿有形成份分析費(fèi)用；對(duì)傳染四項(xiàng)檢查陰性的手術(shù)患者加收手術(shù)一般傳染費(fèi)用；肺功能檢查項(xiàng)目與清單收費(fèi)項(xiàng)目不符；將腸系膜上下動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查、腹腔動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查、腹主動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查打包收費(fèi)；對(duì)無(wú)壓瘡指征的患者收取壓瘡護(hù)理費(fèi)用；無(wú)報(bào)告單收取康復(fù)評(píng)定費(fèi)用。
2.串換項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)保違規(guī)基金73441.18元。
將肌鈣蛋白測(cè)定、肌紅蛋白測(cè)定、N端-B型鈉尿肽前體測(cè)定熒光法按全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法收費(fèi)；將雷火灸貼治療按雷火灸治療項(xiàng)目收費(fèi)。
3.過(guò)度治療，醫(yī)保違規(guī)基金129356.55元。
對(duì)全身麻醉病人術(shù)后蘇醒收取重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)床位費(fèi)。
4.過(guò)度檢查，醫(yī)保違規(guī)基金53599.68元。
五官科對(duì)頻閃喉鏡、耳纖維內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡過(guò)度檢查。
5.耗材溢庫(kù)，醫(yī)保違規(guī)基金16970.80元。
一次性預(yù)沖式?jīng)_管注射器溢庫(kù)。
6.在本次檢查抽取的病歷中，18例個(gè)例存在違規(guī)情況，醫(yī)保違規(guī)基金20348.98元。
其中：低標(biāo)準(zhǔn)入院2例；將存在醫(yī)療糾紛患者納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)2例；多收費(fèi)用7例；重復(fù)收費(fèi)1例；分解收費(fèi)1例；過(guò)度檢查2例；無(wú)指征檢查1例；無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)1例；無(wú)報(bào)告單收費(fèi)1例。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
1.追回醫(yī)保違規(guī)基金535376.07元；
2.對(duì)個(gè)例的將存在醫(yī)療糾紛患者納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、多收費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)等按5倍扣款，計(jì)39496.80元；
3.對(duì)個(gè)例的低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解收費(fèi)、過(guò)度檢查、無(wú)指征檢查、無(wú)醫(yī)囑無(wú)報(bào)告單收費(fèi)等按2倍扣款，計(jì)24899.24元；
醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)599772.11元，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)470509.13元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)129262.98元。
二、克什克騰旗中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院
（一）存在問(wèn)題
本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單135份，對(duì)存在的共性問(wèn)題，調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，違規(guī)情況如下：
1.虛計(jì)費(fèi)用，醫(yī)保違規(guī)基金205866.05元。
虛計(jì)康復(fù)科面癱患者一級(jí)護(hù)理費(fèi)；虛計(jì)耳穴壓丸診療項(xiàng)目費(fèi)用；虛計(jì)面神經(jīng)功能訓(xùn)練治療項(xiàng)目費(fèi)用；虛計(jì)中醫(yī)定向透藥治療項(xiàng)目費(fèi)用。
2.無(wú)指征治療，醫(yī)保違規(guī)基金56347.20元。
無(wú)指征進(jìn)行肌松弛療法治療。
3.串換診療項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)保違規(guī)基金159993.93元。
將肌鈣蛋白測(cè)定、肌紅蛋白測(cè)定、N端-B型鈉尿肽前體測(cè)定、血漿D-二聚體（D-Dimer)測(cè)定熒光法按化學(xué)發(fā)光法收費(fèi)。
4.過(guò)度治療，醫(yī)保違規(guī)基金84520.80元。
康復(fù)科過(guò)度使用神經(jīng)肌肉電刺激治療、穴位貼敷治療、熱蠟療法三項(xiàng)療法。
5.在本次檢查抽取的病歷中，3例個(gè)例存在違規(guī)情況，醫(yī)保違規(guī)基金8137.62元。
其中：低標(biāo)準(zhǔn)入院2例；分解收費(fèi)1例。
6.藥品溢庫(kù)，醫(yī)保違規(guī)基金2309.70元。
甘草（甘草片）溢庫(kù)。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
1.追回醫(yī)保違規(guī)基金517175.30元；
2.對(duì)個(gè)例的低標(biāo)住院、分解收費(fèi)等按2倍扣款，計(jì)16275.24元；
醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)533450.54元，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)442015.19元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)91435.35元。
三、克什克騰旗宇宙地鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
（一）存在問(wèn)題
本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單76份，對(duì)存在的共性問(wèn)題，調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，違規(guī)情況如下：
1.虛計(jì)費(fèi)用，醫(yī)保違規(guī)基金20342.87元。
虛計(jì)院內(nèi)遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)費(fèi)用；無(wú)杵針針具，無(wú)醫(yī)囑、治療計(jì)劃，收取杵針治療費(fèi)用；虛計(jì)普通拔罐治療費(fèi)用。
2.將多通道常規(guī)心電圖床旁檢查按十二通道常規(guī)心電圖床旁檢查收費(fèi)，醫(yī)保違規(guī)基金464.10元。
3.串換項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)保違規(guī)基金9815.72元。
將血液肌鈣蛋白Ⅰ（Tnl)熒光法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光發(fā)測(cè)定收費(fèi)；將肌紅蛋白（Mb)熒光法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光發(fā)測(cè)定收費(fèi)；將N-端B型鈉尿肽前體（NT-ProBNP)熒光法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光發(fā)測(cè)定收費(fèi)。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
追回城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)基金30622.69元。
四、克什克騰旗友好醫(yī)院
（一）存在問(wèn)題
本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單87份，對(duì)存在的共性問(wèn)題，調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，違規(guī)情況如下：
1.超標(biāo)準(zhǔn)收取磁共振成像費(fèi)用，醫(yī)保違規(guī)基金77001.84元。
2.串換項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)保違規(guī)基金210069.31元。
將血漿D-二聚體（D-Dimer)干式熒光儀測(cè)定按全自動(dòng)儀器定量檢測(cè)收費(fèi)；將肌鈣蛋白Ⅰ（Tnl)熒光法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光發(fā)測(cè)定收費(fèi)；將肌紅蛋白（Mb)熒光法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光發(fā)測(cè)定收費(fèi)；將N端-B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)熒光法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光法測(cè)定收費(fèi)；將梅毒螺旋體抗體（抗TP）膠體金法測(cè)定按化學(xué)發(fā)光法收費(fèi)；將乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg)乳膠法測(cè)定按金標(biāo)法收費(fèi)。
3.虛計(jì)費(fèi)用，醫(yī)保違規(guī)基金47067.90元。
虛計(jì)一次性泵用輸液管費(fèi)用。
4.在本次檢查抽取的病歷中，8例個(gè)例存在違規(guī)情況，醫(yī)保違規(guī)基金2198.89元。
其中：無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)4例；無(wú)化驗(yàn)單收費(fèi)1例；過(guò)度檢查1例；超量用藥1例；低標(biāo)準(zhǔn)入院1例。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
1.追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用336337.94元；
2.對(duì)個(gè)例的無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、無(wú)化驗(yàn)單收費(fèi)、過(guò)度檢查、超量用藥、低標(biāo)準(zhǔn)入院等按2倍扣款，計(jì)4397.78元；
醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)340735.72元，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)280806.76元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)59928.96元。
五、克什克騰旗榮濟(jì)堂大藥房一門(mén)店
（一）存在問(wèn)題
1.中藥飲片未錄入進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)；中藥飲片銷(xiāo)售外配處方不規(guī)范。
2.實(shí)際銷(xiāo)售藥品與上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)藥品不符。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
1.追回城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保保險(xiǎn)違規(guī)基金3000.00元；
2.暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格一個(gè)月，起始時(shí)間自通報(bào)下發(fā)之日起。
六、翁牛特旗醫(yī)院
（一）存在問(wèn)題
本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單105份，對(duì)存在的共性問(wèn)題，調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，違規(guī)情況如下：
1.打包收費(fèi)，醫(yī)保違規(guī)基金577885.05元。
將肝功能檢測(cè)項(xiàng)目中的血氨測(cè)定和血液IV型膠原蛋白測(cè)定打包收費(fèi)。
2.虛計(jì)費(fèi)用，醫(yī)保違規(guī)基金46062.00元。
無(wú)等速肌力訓(xùn)練項(xiàng)目相關(guān)設(shè)備，收取等速肌力訓(xùn)練項(xiàng)目費(fèi)用。
3.過(guò)度檢查，醫(yī)保違規(guī)基金249308.25元。
對(duì)非胃病患者進(jìn)行胃功能三項(xiàng)檢測(cè)；將外周靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注、抗腫瘤化療藥物腸外營(yíng)養(yǎng)調(diào)配治療作為常規(guī)治療；將鎂離子檢測(cè)作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。
4.在本次檢查抽取的病歷中，16例個(gè)例存在違規(guī)情況，醫(yī)保違規(guī)基金15190.64元。
其中：虛計(jì)費(fèi)用4例；缺少高值耗材條形碼4例；多收費(fèi)用3例；過(guò)度檢查1例；低標(biāo)準(zhǔn)入院4例。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
1.追回醫(yī)保違規(guī)基金888445.94元；
2.對(duì)個(gè)例的虛計(jì)費(fèi)用、缺少高值耗材條形碼、多收費(fèi)用等按5倍扣款，計(jì)35572.45元；
3.對(duì)個(gè)例的過(guò)度檢查、低標(biāo)準(zhǔn)入院等按2倍扣款，計(jì)16152.30元；
醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)940170.69元，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)762546.13元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)177624.56元。
七、翁牛特旗中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院
（一）存在問(wèn)題
本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單118份，對(duì)存在的共性問(wèn)題，調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，違規(guī)情況如下：
1.過(guò)度檢查，醫(yī)保違規(guī)基金311277.42元。
將骨密度測(cè)定項(xiàng)目作為常規(guī)檢查；將血栓彈力圖試驗(yàn)項(xiàng)目作為常規(guī)檢測(cè)。
2.重復(fù)收費(fèi)情況，醫(yī)保違規(guī)基金44124.30元。
肛腸科重復(fù)收取中藥熏藥治療項(xiàng)目費(fèi)用。
3.在本次檢查抽取的病歷中，13例個(gè)例存在違規(guī)情況，醫(yī)保違規(guī)基金9818.22元。
其中：多收費(fèi)用1例；虛計(jì)費(fèi)用3例；重復(fù)收費(fèi)1例；無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)4例；過(guò)度檢查2例；低標(biāo)準(zhǔn)入院2例。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
1.追回醫(yī)保違規(guī)基金365219.94元；
2.對(duì)個(gè)例的多收費(fèi)用、虛計(jì)費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)等按5倍扣款，計(jì)20363.20元；
3.對(duì)個(gè)例的過(guò)度檢查、低標(biāo)準(zhǔn)入院等按2倍扣款，計(jì)11491.16元；
醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)397074.30元，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)323655.42元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)73418.88元。
八、翁牛特旗婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心
（一）存在問(wèn)題
本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單60份，對(duì)存在的共性問(wèn)題，調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，違規(guī)情況如下：
1.重復(fù)收費(fèi)，醫(yī)保違規(guī)基金83053.76元。
重復(fù)收取有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)費(fèi)用；重復(fù)收取椎管內(nèi)置管術(shù)項(xiàng)目費(fèi)用。
2.串換項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)保違規(guī)基金34567.29元。
將大換藥按特大換藥收費(fèi)；將二人間按單人間（帶衛(wèi)生間）收費(fèi)；將醫(yī)保目錄外的普通乳腺治療儀器收費(fèi)項(xiàng)目按子午流注開(kāi)穴法項(xiàng)目收費(fèi)。
3.過(guò)度檢查，醫(yī)保違規(guī)基金21800.21元。
兒科呼吸道疾病患者過(guò)度進(jìn)行血脂、血糖檢查；將骨密度測(cè)定作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。
4.虛計(jì)費(fèi)用，醫(yī)保違規(guī)基金2206.26元。
虛計(jì)肢體加壓治療項(xiàng)目費(fèi)用。
5.在本次檢查抽取的病歷中，5例個(gè)例存在違規(guī)情況，醫(yī)保違規(guī)基金10288.84元。
其中：無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)1例；無(wú)報(bào)告單收費(fèi)1例；串換項(xiàng)目收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)1例；缺少耗材條形碼2例。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
1.追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用151916.36元；
2.對(duì)個(gè)例的缺少耗材條形碼按5倍扣款，計(jì)30375.00元；
3.對(duì)個(gè)例的無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、無(wú)報(bào)告單收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑且串換項(xiàng)目收費(fèi)等按2倍扣款，計(jì)8427.68元；
醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)190719.04元，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)179924.12元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)10794.92元。
九、翁牛特旗健陽(yáng)醫(yī)藥有限責(zé)任公司
（一）存在問(wèn)題
中藥飲片生芪、醋北柴胡溢庫(kù)。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，處理意見(jiàn)如下：
追回城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保保險(xiǎn)違規(guī)基金930.86元。
十、喀喇沁旗醫(yī)院
（一）存在問(wèn)題
本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單137份，對(duì)存在的共性問(wèn)題，調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，違規(guī)情況如下：
1.串換項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)保違規(guī)基金共15057.80元。
將小換藥項(xiàng)目按大換藥項(xiàng)目收費(fèi)；將不符合重癥監(jiān)護(hù)病房條件的單人間搶救室按重癥監(jiān)護(hù)病房床位收費(fèi)。
2.多收費(fèi)，醫(yī)保違規(guī)基金94236.8元。
多收取數(shù)字化DR胸部X線攝影增加體位加收項(xiàng)目費(fèi)用。
3.打包收費(fèi)及過(guò)度檢查，醫(yī)保違規(guī)基金259894.70元。
將腺苷脫氨酶測(cè)定檢驗(yàn)與常規(guī)肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目打包收費(fèi)；將ABO血型鑒定（正、反定型）項(xiàng)目檢測(cè)作為常規(guī)檢測(cè)；將β2微球蛋白（β2-MG）測(cè)定作為常規(guī)檢測(cè)。
4.虛計(jì)費(fèi)用，醫(yī)保違規(guī)基金38404.75元。
對(duì)骨折患者虛計(jì)小關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練治療費(fèi)用；對(duì)婦產(chǎn)科及婦科住院患者虛計(jì)引流管護(hù)理費(fèi)用。
5.在本次檢查抽取的病歷中，6例個(gè)例存在違規(guī)情況，醫(yī)保違規(guī)基金4007.63元。
其中：多收費(fèi)用1例；無(wú)指征用藥1例；無(wú)指征檢查2例；超量用藥1例；低標(biāo)準(zhǔn)入院2例。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
1.追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用411601.68元；
2.對(duì)個(gè)例的多收費(fèi)用按5倍扣款，計(jì)2475.00元；
3.對(duì)個(gè)例的無(wú)指征用藥、無(wú)指征檢查、超量用藥、低標(biāo)準(zhǔn)入院等按2倍，計(jì)7025.26元；
醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)421101.94元，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)327654.69元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)93447.25元。
十一、喀喇沁旗中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院
（一）存在問(wèn)題
本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單90份，對(duì)存在的共性問(wèn)題，調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，違規(guī)情況如下：
1.過(guò)度用藥，醫(yī)保違規(guī)基金24944.63元。
過(guò)度使用輔助用藥薄芝糖肽注射液。
2.虛計(jì)費(fèi)用，醫(yī)保違規(guī)基金44572.50元。
虛計(jì)經(jīng)絡(luò)穴位診斷項(xiàng)目費(fèi)用；虛計(jì)耳穴診斷項(xiàng)目費(fèi)用。
3.串換項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)保違規(guī)基金7731.00元。
將超聲中頻治療儀治療項(xiàng)目按區(qū)域超聲熱療項(xiàng)目收費(fèi)。
4.在本次檢查抽取的病歷中，3例個(gè)例存在違規(guī)情況，醫(yī)保違規(guī)基金1108.07元。
其中：過(guò)度用藥1例；無(wú)指征用藥2例。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
1.追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用78356.20元；
2.對(duì)個(gè)例的過(guò)度用藥、無(wú)指征用藥按2倍扣款，計(jì)2216.14元；
醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)80572.34元，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)50878.51元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)29693.83元。
十二、喀喇沁旗牛家營(yíng)子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
（一）存在問(wèn)題
本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單60份，在本次檢查抽取的病歷中，3例個(gè)例存在違規(guī)情況，均為無(wú)指征用藥，醫(yī)保違規(guī)基金480.59。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
追回城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)基金480.59元，并按2倍扣款計(jì)961.18元，合計(jì)醫(yī)保違規(guī)基金1441.77元。
十三、喀喇沁旗錦山平安醫(yī)院
（一）存在問(wèn)題
本次檢查共抽取醫(yī)保住院患者病歷及結(jié)算清單68份，對(duì)存在的共性問(wèn)題，調(diào)取了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，違規(guī)情況如下：
1.過(guò)度用藥，醫(yī)保違規(guī)基金427997.66元。
過(guò)度使用輔助用藥谷紅注射液；過(guò)度使用輔助用藥薄芝糖肽注射液；過(guò)度使用口服胃康靈膠囊。
2.多收費(fèi)用，醫(yī)保違規(guī)基金35124.98元。
多收靜脈輸液費(fèi)用；多收天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測(cè)定費(fèi)用。
3.過(guò)度檢查，醫(yī)保違規(guī)基金23308.02元。
過(guò)度檢查肝炎分型。
4.串換項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)保違規(guī)基金170782.43元。
將三人間床位費(fèi)按二人間床位費(fèi)（帶衛(wèi)生間）收費(fèi)；將醫(yī)保目錄外臭氧灌腸治療按保留灌腸治療項(xiàng)目收費(fèi)。
5.在本次檢查抽取的病歷中，2例個(gè)例存在違規(guī)情況，醫(yī)保違規(guī)基金654.07元。
其中：多收費(fèi)用2例。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
1.追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用657867.16元；
2.對(duì)個(gè)例的多收費(fèi)用按5倍扣款，計(jì)3270.35元；
醫(yī)保違規(guī)基金合計(jì)661137.51元，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)560961.51元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)100176.00元。
十四、喀喇沁旗世康大藥房
（一）存在問(wèn)題
黃芪、牡丹皮、甘草、五味子、百部溢庫(kù)。
（二）處理意見(jiàn)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照《赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違規(guī)情況處理如下：
追回城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保保險(xiǎn)違規(guī)基金319.4元。
十五、工作要求
（一）上繳違規(guī)款
以上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自本通報(bào)下發(fā)15日內(nèi)，將違規(guī)醫(yī)?；鸺翱劭畎椿踞t(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種上繳至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相應(yīng)險(xiǎn)種基金支出戶，并將銀行回單上報(bào)市醫(yī)保局。
（二）限期整改
各旗縣區(qū)醫(yī)保局和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)本次檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題要認(rèn)真分析原因，立即整改，30日內(nèi)將整改落實(shí)情況報(bào)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局。同時(shí)對(duì)不合理用藥、診療、收費(fèi)等行為開(kāi)展自查自糾，堅(jiān)決杜絕各類(lèi)醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題。
（三）通報(bào)、約談并曝光
針對(duì)以上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)問(wèn)題，在全市范圍內(nèi)通報(bào)并在媒體曝光。二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由市醫(yī)保局對(duì)其進(jìn)行約談，二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)行約談。
（四）提高政治站位，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)
全市醫(yī)保系統(tǒng)和各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以此次檢查為契機(jī)，對(duì)醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題全面總結(jié)、剖析原因、找準(zhǔn)癥結(jié)，實(shí)現(xiàn)源頭防范。嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，加強(qiáng)藥品、耗材的管理和監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格界定醫(yī)保支付范圍。明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)財(cái)務(wù)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)信息化建設(shè)要求，把醫(yī)保日常管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)控體系。
（五）加強(qiáng)管理，切實(shí)規(guī)范服務(wù)行為
各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化內(nèi)控制度建設(shè)，加大醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)力度，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉度。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保三個(gè)目錄，確保醫(yī)療服務(wù)行為合理規(guī)范，維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。
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赤峰市醫(yī)療保障局
2021年8月26日?