市醫(yī)保中心、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)保局辦公室? 財(cái)政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號），我局制定《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于發(fā)文之日起10個(gè)工作日內(nèi)申請2025年度預(yù)付金。
中山市醫(yī)療保障局
中山市財(cái)政局
2025年2月14日
中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付金管理辦法
第一章?總?則
??第一條? 為減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊支壓力，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕301號）等相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??第二條? 本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付金（以下簡稱“預(yù)付金”），是為幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金。
??第三條? 根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，原則上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于12個(gè)月可實(shí)施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)付，居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于6個(gè)月可實(shí)施居民醫(yī)?；痤A(yù)付。上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個(gè)月滾動(dòng)測算的方法預(yù)計(jì)本年赤字的不能預(yù)付。
第二章?預(yù)付流程
??第四條? 申請預(yù)付金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下基本條件：
??（一）嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常結(jié)算滿一個(gè)自然年度以上，且上上醫(yī)保年度醫(yī)保績效考核結(jié)果未被扣減全部質(zhì)量保證金。
??（二）財(cái)務(wù)管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾無財(cái)產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形。
??（三）積極配合醫(yī)保部門落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保重點(diǎn)工作，包括但不限于開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地、藥品耗材追溯碼信息上傳等醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)。上一醫(yī)保年度按要求落實(shí)相關(guān)工作且無因上述工作落實(shí)不到位被醫(yī)保部門約談或通報(bào)的情形。
??（四）積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，12個(gè)月內(nèi)無被醫(yī)保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形。
??（五）上一醫(yī)保年度應(yīng)交回的預(yù)付金、年度清算退款或違規(guī)費(fèi)用已按要求交回。
??第五條? 按上一醫(yī)保年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本市實(shí)際發(fā)生住院職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的月平均額(四舍五入到萬元位)核定1個(gè)月預(yù)付金。
??藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保基金專項(xiàng)預(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行。
??第六條? 如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)保部門和財(cái)政部門會(huì)商后按上級有關(guān)要求可適度調(diào)整預(yù)付金規(guī)模。
??第七條? 預(yù)付金核定、撥付、清算等工作，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
??（一）提出申請。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上于每年1月15日前自愿向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請預(yù)付金。
??（二）核定額度。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)資料，按規(guī)定確定預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及預(yù)付金規(guī)模。
??（三）申請資金。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)付金規(guī)模向同級財(cái)政部門申請資金。
??（四）撥付資金。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照核定額度，原則上于每年3月底前按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金。
??（五）資金清算。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年年底前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好預(yù)付金對賬核算及清算工作。通過沖抵結(jié)算金額或交回支出戶的方式進(jìn)行清算，月結(jié)住院費(fèi)用若能全額沖抵的進(jìn)行沖抵，若不能全額沖抵的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將未沖抵部分交回支出戶。
第三章?預(yù)付金管理
??第八條? 預(yù)付金用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運(yùn)行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費(fèi)用支出。
??第九條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置臺賬管理預(yù)付金，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有關(guān)科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目，單獨(dú)核算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員造成預(yù)付金損失的，依法追究責(zé)任。
??第十條? 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好預(yù)付金撥付、清算的會(huì)計(jì)核算工作，做好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對賬等工作。在社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表的“暫付款”科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目進(jìn)行核算，并按撥付對象設(shè)置預(yù)付金明細(xì)賬管理。撥付預(yù)付金時(shí)，借記“暫付款一醫(yī)保預(yù)付金”，貸記“支出戶存款”或“財(cái)政專戶存款”；收回預(yù)付金時(shí)，按照交回支出戶或沖抵結(jié)算的金額，借記“支出戶存款”“財(cái)政專戶存款”“社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出”等科目，貸記“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”；“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”借方余額反映預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金額。如無法收回預(yù)付金，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定履行報(bào)批程序后憑法院出具的法律文書進(jìn)行核銷，借記“其他支出”，貸記“暫付款一醫(yī)保預(yù)付金”。
??第十一條? 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依托醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、資金流和信息流一體化運(yùn)行和管理。
第四章?預(yù)付金監(jiān)督
??第十二條? 醫(yī)保部門加強(qiáng)對預(yù)付金工作的指導(dǎo)，會(huì)同財(cái)政部門做好預(yù)付金使用管理情況的監(jiān)督，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和財(cái)務(wù)制度規(guī)定。醫(yī)保部門和財(cái)政部門按照職責(zé)分工，落實(shí)好預(yù)付金管理工作，動(dòng)態(tài)監(jiān)測醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況，建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制，形成工作合力。醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門對預(yù)付金實(shí)際用途、財(cái)務(wù)賬目管理等進(jìn)行監(jiān)督。
??第十三條? 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將預(yù)付金納入服務(wù)協(xié)議管理，細(xì)化相關(guān)條款，落實(shí)預(yù)付金管理工作。
??第十四條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)收回預(yù)付金。
??（一）被中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
??（二）分立或合并。
??（三）發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷等重大事項(xiàng)變更可能造成基金風(fēng)險(xiǎn)情形的。
??（四）有財(cái)產(chǎn)被保全。
??（五）有未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的運(yùn)營債務(wù)。
??（六）隱瞞事實(shí)、弄虛作假等獲得撥付資格的。
??（七）違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定。
??（八）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定在集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。
??（九）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。
??存在上述第一至五條情形的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)在10個(gè)工作日內(nèi)全額交回預(yù)付金，其余情形按規(guī)定時(shí)限交回預(yù)付金，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未交回預(yù)付金的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可從醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行沖抵。
??第十五條? 如發(fā)生無法收回預(yù)付金情形，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)法院依法申請強(qiáng)制執(zhí)行，根據(jù)法院出具的法律文書，確認(rèn)預(yù)付金損失金額，由醫(yī)保部門和財(cái)政部門報(bào)人民政府批準(zhǔn)后予以核銷。核銷的預(yù)付金應(yīng)在備查簿中保留登記。
??第十六條? 醫(yī)保部門每年年底主動(dòng)向社會(huì)公布預(yù)付金撥付情況和計(jì)算方法，自覺接受監(jiān)督。
第五章?附?則
??第十七條? 本辦法由中山市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??第十八條? 國家和省關(guān)于預(yù)付金管理方案另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
??第十九條? 本辦法自發(fā)文之日起施行。