近日，自治區(qū)醫(yī)療保障局印發(fā)了《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于執(zhí)行試點(diǎn)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號(hào)）?，F(xiàn)將相關(guān)政策解讀如下。
一、什么是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是由醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⑨t(yī)療保障待遇水平、市場(chǎng)藥品價(jià)格和藥品招采集采情況，按國(guó)家確定的規(guī)則經(jīng)測(cè)算制定的醫(yī)保支付價(jià)格。在醫(yī)保待遇報(bào)銷(xiāo)時(shí)，按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)乘以報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行結(jié)算，既要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保基本的原則，控制基金支出，也要確保不過(guò)多增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)水平。
二、為什么要開(kāi)展醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作
在前期國(guó)家談判藥品、國(guó)家集采藥品和高血壓糖尿病用藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步探索完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方法和路徑，避免出現(xiàn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策降低參?；颊叽鏊降葐?wèn)題。為慎重起見(jiàn)，國(guó)家醫(yī)保局確定了30個(gè)試點(diǎn)醫(yī)保藥品，要求各省開(kāi)展支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作，在確?；鸢踩突颊哂盟幑降那疤嵯?，為下一步全面確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)并逐步將目錄內(nèi)更多藥品的支付范圍恢復(fù)至藥品說(shuō)明書(shū)范圍提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。試點(diǎn)原則上自2022年1月1日起實(shí)施，周期暫定為2年。
三、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)藥品范圍是如何確定的
按照尊重企業(yè)市場(chǎng)主體地位，企業(yè)自愿參加的原則，由國(guó)家醫(yī)保局確定了30個(gè)納入醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)范圍的藥品名單。既堅(jiān)持了市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，又發(fā)揮了政府作用。
四、試點(diǎn)藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是如何測(cè)算的
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局確定的《醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)確定規(guī)則（試行）》，確定了我區(qū)試點(diǎn)藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。原則上按通用名（含劑型，下同）確定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，同一通用名下同規(guī)格的藥品確定統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
試點(diǎn)藥品中，3個(gè)未在我區(qū)掛網(wǎng)的試點(diǎn)藥品暫不確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；3個(gè)國(guó)家談判藥品以國(guó)家談判確定的價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；2個(gè)國(guó)家集采藥品以集采中選價(jià)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；1個(gè)省際聯(lián)盟集采藥品以省際集采中選價(jià)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)其他在我區(qū)掛網(wǎng)的21個(gè)試點(diǎn)藥品，以我區(qū)前一年度采購(gòu)數(shù)量（以最小計(jì)數(shù)單位計(jì)算）最大的規(guī)格作為代表規(guī)格，按量?jī)r(jià)加權(quán)公式確定該藥品代表規(guī)格的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，其他規(guī)格按照藥品差比價(jià)規(guī)則進(jìn)行差比計(jì)算，形成不同規(guī)格藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。
計(jì)算公式：藥品代表規(guī)格的支付標(biāo)準(zhǔn)=（p1*n1+p2*n2+p3*n3+……）/(n1+n2+n3+……)
注：p為代表規(guī)格的掛網(wǎng)價(jià)格，n為代表規(guī)格的掛網(wǎng)采購(gòu)數(shù)量
五、對(duì)于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)藥品如何進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)
30個(gè)國(guó)家確定的試點(diǎn)藥品中，已在我區(qū)掛網(wǎng)并制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的27個(gè)試點(diǎn)藥品，醫(yī)?；鸢凑账幤氛f(shuō)明書(shū)支付，不再執(zhí)行原醫(yī)保支付限定。未在我區(qū)掛網(wǎng)的3個(gè)試點(diǎn)藥品在試點(diǎn)期間如有掛網(wǎng)的，按照文件要求制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并執(zhí)行相應(yīng)政策。
參保患者使用價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按照實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格乘以參保人員在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；患者使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自行承擔(dān)，支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)部分按照支付標(biāo)準(zhǔn)乘以參保人員在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。